2.1.4. Assess the dynamics of the development of the pandemic
Understandably, there is a great demand, both among the public and at the political level, for tools that describe the dynamics of the development of the epidemic. Prevalence studies and test results can only provide snapshots, which are also limited by the fact that they refer to a point in time in the past (see position paper from April 5, 2020, Chapter 1.1. No. 4). At the beginning, the doubling time was discussed (see thesis paper from April 5, 2020, Chapter 1.1. No. 2), and currently - after the curve has flattened and the situation has calmed down - the basic reproduction number R0 or the effective reproduction number Reff is the most important Brand. The latter differs from R0 in the fact that it is determined under the influence of preventive measures.
The reproduction time compares two periods (see Fig. 6) in terms of the rate of new infections. Reff is defined as the “quotient of the number of new cases in two consecutive time periods” (An der Heiden and Hamouda 2020). What is important is the distance between the two periods. If this distance is so large that it is theoretically hardly possible that there are people in the second period who were infected by people in the first period (for example if you choose a time interval of 4 weeks), then this quotient makes no sense. The time interval is therefore estimated as the time that passes on average until a person who has just become symptomatic infects another person so that they also develop symptoms. This is the so-called serial interval, but you can also work with the so-called generation time (as the RKI does). This is explained by the times of infection and defines this period as “the average time from the infection of a person to the infection of the subsequent cases they infected” (An der Heiden and Hamouda 2020). The RKI assumes a generation time of 4 days on average (see Fig. 6).
It has almost become common knowledge that a reproduction number of less than 1 indicates that the epidemic is beginning to be suppressed. However, the problem with this size immediately becomes clear from Figure 6, because it does not involve two dependent collectives, but rather two separately collected (averaged), independent samples: the infected people in the second interval are not infected by the people in the first interval . It follows that the reef can be varied as desired, e.g. B. depending on how you change the sample sizes in the two compared intervals (to the extent that the test size influences the absolute number of reported cases that occur, and this is the case). The reef would drop to zero as soon as the test execution was stopped in the second period B. However, if the test execution were forced, the reproduction number would increase significantly. This connection is described in the literature (Omori et al. 2020) and is also mentioned by the RKI (An der Heiden and Hamoud 2020).
This is an important circumstance, because a (huge) expansion of testing is currently planned. This means that in the near future - as long as the planned expansion of the test volume can actually be implemented - an artificial increase in reefs due to the test strategy can be expected, without this increase being offset by an increase in the number of infections.
Strikingly, the decision paper of April 15, 2020 (Anonymous 2020) no longer mentions any epidemiological variable at all as a guideline for upcoming decisions. The term “speed of infection” is used in the opening credits, but it has to be described more as a colloquial description.
However, if you keep in mind that the doubling time previously used is more likely to be used to represent the effect of mitigation (flattening) measures, but the reproduction time is the relevant variable for measures that are intended to lead to the suppression (eradication) of the infection The question arises as to whether a change in strategy has taken place at the political level.
In this case, the goal would no longer be to delay, but to completely end all chains of infection and the epidemic as a whole. This goal would certainly be desirable, but its feasibility must be seriously questioned given the problems discussed (e.g. the great importance of asymptomatic infected people) and the complexity and degree of interconnectedness of society. A public discussion about such a change in strategy would definitely be desirable.
The type of communication regarding the temporal progression of the reproduction number is also not very helpful. In a publication by the RKI (An der Heiden and Hamouda 2020), the course of the effective reproduction number over time is shown in a graphic shown in Fig. 7. The figure shows that the reef had already fallen below 1.0 two days before the federal government announced the lockdown (on March 21, 2020) and has remained at this level since then. But it was not until April 17th, 2020 that BM Spahn reported in a press conference with Prof. Wieler from the RKI and the Rubrum "the outbreak is, as of today, controllable and more controllable again" that the "infection factor" is now 0.7 (FAZ dated April 18, 2020).
This fact was also discussed in the Bundestag debate on April 23, 2020. The objection, the effect before March 21st. was already achieved through the mere announcement of the lockdown, cannot be convincing in any way, because the infection cases required to calculate the R value refer to infections that occurred two weeks ago (see illustration in paper 1.0, p. 13) .
Of course, the peculiarity of calculating the reproduction number (you have to wait for a second reference period, for this the generation time must have passed, according to Fig. 7).
Nevertheless, regardless of any party political use, two questions must be asked here:
• How should the late publication be justified?
• Above all: How should we interpret the obvious finding that no further decline was observed under the increased restrictions on professional freedom and freedom of movement? The observation is entirely compatible with the assumption that these measures had no further effect.
An analogous time course of the reproduction number is reported in a Swiss publication (Vernazza 2020). Before the lockdown was announced on March 13, 2020, the reproduction number in Switzerland had already fallen to 1 and has remained at this level since then. Apparently the ban on gatherings from March 9, 2020 was already sufficient (see Fig. 8). An additional effect of the contact ban can hardly be seen as having a significant impact and must become even more central to the debate.

Thesis 9: The term effective reproduction number Reff, which is currently used for control and external communication, compares two averaged prevalence samples that are collected at a distance of four days from the average generation time. This approximation of the dynamics of development depends heavily on the test scope of the two compared intervals and will predictably increase to a value above 1 again in the next few weeks due to the planned massive expansion of testing. The communication of this value was very delayed in Germany and Switzerland; There is clear evidence to suggest that simple measures such as banning major events would have been enough. In any case, the values described are sufficient to openly discuss further opening up of the measures.

2.2. Current epidemiological aspects in implementation
The risk factors age and comorbidity have been confirmed. Further prognostic factors, such as those of a cardiovascular nature, are currently being identified. The prognosis of seriously and very seriously ill patients is currently being analyzed just as successfully (literature not listed here). The group of authors restricts itself here to epidemiological aspects that are of particular interest at the intersection between technical and political action.

2.2.1. Role of asymptomatic infection – unreported cases
When a new infectious disease occurs, one of the first questions is always about the problem of those who are asymptomatically infected and their role in the spread of the infection. A long asymptomatic phase in which the infected cannot be identified (e.g. HIV infection) regularly triggers the discussion as to whether a general recording of the infection status and behavioral prevention that is mandatory for the entire population is necessary (cf. Schrappe and Lauterbach 1998). The classic counterexample is the measles disease, which, with a manifestation index of practically 100%, breaks out clearly in every infected person and is therefore easy to grasp for epidemiological measures (limitation of the herd, etc.).
In the case of SARS-CoV-2/Covid-19, based on current knowledge, unlike measles, it must be assumed that a large proportion of those infected have no or only moderate symptoms. This should not make us forget the relevance of the poor prognosis of older patients who require intensive care, but it is a central finding for the current assessment of the epidemiological situation and the planning of preventive measures (Aguilar et al. 2020). Related to this problem is the question of the number of unreported cases, i.e. the number of infected people who are not recorded by the usual reporting systems because they either have a different diagnosis (e.g. flu-like infection) or remain asymptomatic.
The discussion is certainly not yet over and there is still a lack of more comprehensive cohort studies, but initial findings still allow this conclusion:
In a screening study on randomly selected people in Santa Clara, California, 956 PCR-positive infected people were reported (on April 1, 2020), but at the same time, according to the seroprevalence data collected in this study (IgG/IgM antibodies), 48,000 already had them Up to 81,000 people have had the infection (seroprevalence 2.49-4.16%). This very carefully conducted study suggests an unreported case rate of 50:1 (Bendavid et al. 2020). In this context, the so-called Gangelt study should also be mentioned, from which initial data showed a seroprevalence (antibody detection of a previous infection) of 14% and, in addition, an acute infection of 2% of those examined, which was determined by PCR (Streeck et al. April 9, 2020) . This investigation was in a high-risk area and there were doubts about the specificity of the antibody tests, so further data will have to be awaited.
In a screening study in Iceland on 13,262 people, 100 people were infected (13%), of whom 43% had no symptoms. If one takes into account that 29% of the uninfected people also complained of symptoms, then only 14% of the sample appear to have symptoms that go beyond the “normal level” (Gudbjartsson et al. 2020).
In a very well-planned cohort study in Italy, 73/2,812 people (before lockdown) and 29/2,343 people (after lockdown) were PCR positive, 43 of the 102 infected people (43.2%) were asymptomatic at the time of testing (Lavezzo et al. 2020).
Of 215 women due to give birth in New York City, 15.4% were infected with SARS-CoV-2, of which 1.9% were symptomatic and 13.5% were asymptomatic (Sutton et al. 2020).
On the cruise ship Diamond Princess, daily tests between February 15 and 19, 2020 found between 38 and 68 asymptomatic virus carriers among between 67 and 79 people who tested positive; a total of 634 of 3,711 people were infected (Mizumoto et al. 2020).
When 566 Japanese people arrived from China, 7 of 566 people were infected, 5 of whom were asymptomatic (Arima et al. 2020).
In a cluster in a nursing home, 27/48 residents with a positive test result were initially asymptomatic, 24/27 developed symptoms over time, and 3 residents remained asymptomatic (Arons et al. 2020).

As is clear from these initial reports, when discussing the question of asymptomatically infected people with positive PCR in the future, a distinction must be made between whether these are infected people who were asymptomatic at the time of a cross-sectional survey and may later develop symptoms, or whether These are infected people who remain asymptomatic throughout the entire course of the infection.
Since our current frequency data is mostly set up as a cross-sectional study (test prevalence), the first bullet point is initially in the foreground.

Thesis 10: Since there is clear evidence of a relevant number of asymptomatically infected people and a high number of unreported cases (both selectively and over the duration of the entire infection), the effort to plan and implement meaningful cohort studies must be increased. However, the results will lead to the numbers used in the RKI's communication (proportion of those who have recovered, proportion of those requiring intensive care, mortality) falling significantly. Therefore, the problem of asymptomatically infected people must be communicated aggressively and understandably.

2.2.2. SARS-CoV-2/Covid-19 in childhood
Hardly any other topic has been discussed as controversially in recent weeks as the role of children in the infection process (opening of daycare centers, compulsory schooling, etc.). As a background, the experience with regularly recurring influenza epidemics must be taken into account, where older people have partial cross-immunity and children play an important role as “drivers” of the infection. In the case of SARS-CoV-2/Covid-19, however, the situation is different because (for reasons that are not yet clear) infection of children and infection by children does not play a major role. On April 23, 2020, the RKI published a recommendation on this topic, which is based primarily on the work of Bi et al. (2020) is based. This is a Chinese study of symptomatic index patients who underwent contact investigation and found infection in 11/148 children (7.4%). This value was in the same range as the other age groups. However, the children did not experience any severe symptoms and the mortality rate was zero. Numerous other studies remain unmentioned:
In the population study in Iceland, the analysis of which is based on three collectives (event-related testing, voluntary call, random sample), only 6.7% of 564 children under 10 years of age were PCR positive in the event-related testing (vs. 13.7% of the 8,635 people over 10 years old), and in the randomly selected random sample, no child younger than 10 years old was PCR positive (out of 848 children tested) vs. 100/12,232 (0.8%) of people older than 10 years old (Gudbjartsson et al. 2020).
In the cohort study in Vo' in Italy, 2,812 people were tested and in a second study 2,343 people were tested (PCR positive in 2.6 and 1.2% respectively). Of the 234 children tested, not a single case was found, even if they were in lived in the same household as infected adults (Lavezzo et al. 2020).
An international ad hoc study of 10,000 children with oncological diseases takes an interesting look at the matter (Hrusak et al. 2020). In this “highest” risk group, only 9 children were PCR positive, of which only one child was found to have symptoms that led to a diagnosis of Covid-19 (in Wuhan).
There are already systematic reviews on the role of children (Castagnoli et al. 2020). In 18 studies with a total of 1,065 patients (444 of whom were under 10 years of age), primarily asymptomatic or oligosymptomatic courses occurred. In this literature compilation, only one serious Covid-19 infection was reported in a 13-month-old child; not a single case of fatal infection was found in the entire review. In another review (Ludvigsson 2020), the proportion of children is between 1 and 2% of all infected people, and two deaths in children are described worldwide.
The RKI data must also be used here. In the situation report from April 27, 2020, 2,610 infected children under 10 years of age (1.7%) and 6,454 children and adolescents aged 10 to 19 years (4.2%) were reported. To date, there has been a single death in both groups. In the situation report from April 24, 2020 (later not included), 533,907 tests were carried out, of 10,945 children under 4 years of age tested, 282 were infected (2.6%), in the age group between 5-14 years 664/15,357 (4.3%) , but in the groups older than 60 years over 10%. Since this involves event-related testing, it would be interesting to find out how high the prevalence is in a representative cohort study (see Iceland study, Gudbjartsson et al. 2020).
According to a newspaper report, only 147 children under the age of 14 were identified among 34,000 infected people in the Netherlands (FAZ April 23, 2020).
According to data from the European Center for Disease Prevention and Control, the mortality rate for children under 10 is not noticeably above zero (ECDC 2020).
The findings of Jones et al., which have so far only been published as a manuscript, are difficult to interpret. (2020) on the connection between age and virus shedding (PCR). Of 59,831 people tested in Berlin, 3,712 (6.2%) were PCR positive (event-related testing). In the age group <10 years, 49 children were PCR+ (2,25%) versus (continuously increasing) 10,33% in the age group 71-80 years, 9,51% 81-90 years and 10,69% over 90 years. The infected children <10 years of age had a lower virus load than the older groups, but the difference was not significant. There is no estimate of the number of cases. The finding is discussed in detail, but other interpretations than those suggested by the authors are possible. In particular, there is no discussion of the point that all comparison groups have a positive PCR with a certain (which?) viral load as an inclusion criterion and therefore the discovery of a difference was very unlikely from the outset.
The totality of the findings from the scientific literature makes the attempts to gradually open up care and educational institutions for this group appear justified (see also Nagel and Eggert in the FAZ from April 22, 2020). In Baden-Württemberg, scientific support for the opening of kindergartens and schools is planned, which appears to be welcome.

Thesis 11: Children seem to play a special role in two respects, because on the one hand they are infected much less often and on the other hand they do not become seriously ill. From a scientific perspective, there is no justifiable finding preventing the opening of care and educational facilities for children. It would make sense to provide epidemiological support for the upcoming opening, which would investigate whether infections or illnesses occur (representative sample).

2.2.3. Covid-19 as a nosocomial and focal infection
The role of SARS-CoV-2/Covid-19 as a nosocomial infection (Nacoti et al. 2020) mentioned in the thesis paper version 1.0 has been confirmed, even if the term has not yet become generally accepted. Of course, what plays a role here is that the population should not be unsettled; on the other hand, despite the high morbidity and mortality of other pathogens (e.g. MRSA or Klebsiella pneumoniae; see Gastmeier et al. 2016), one would not assume their role as nosocomial infections either deny. In addition, open communication would make it easier to plan appropriate countermeasures.
There have now been several outbreaks in Germany (e.g. Ernst von Bergmann Clinic Potsdam, FAZ April 22, 2020). 2,014 people were infected in hospitals or practices, of which 310 died (RKI situation report April 27, 2020). However, SARS-CoV-2/Covid-19 has not only epidemic but also endemic characteristics, as hospital staff are often infected4. The European Center for Disease Prevention and Control has given an overview of this: in China, 3.8% of those infected were hospital staff, in Italy 10%, in Lombardy and Spain even 20%; in the Netherlands, 6% of the health care workers tested were seropositive (ECDC 2020). In China, the percentage of infections in hospital staff was initially significantly higher at 130.5 per 1 million than in the normal population (41.5 per 1 million) (Pan et al. 2020). In Germany, 8,808 cases have been reported to the RKI that belong to medical and nursing staff, 383 of which had to be treated as inpatients and 13 died (RKI situation report from April 27, 2020).
However, the importance of health care facilities is overshadowed by the role of nursing and care facilities. In Germany, several care facilities have fallen into a crisis state (see SZ report April 28, 2020). According to the RKI figures (situation report from April 27, 2020), 10,948 people cared for in nursing homes have been infected so far and 2,007 of them have died. 6,687 people working in these facilities were infected, 24 of whom died. In initial studies, nurses describe the incoherence of responsibilities, the lack of equipment and, in general, being “left alone” in the extremely stressful situation (see special issue of nursing science, Begerow and Gaidys 2020). In a well-documented analysis in a facility in the USA, 23 days after the index case occurred, 57/89 residents were already infected, 56% of whom were asymptomatic at the time of testing (but mostly developed symptoms over time), and 26% died (Arons et al. 2020).
The development of the nosocomial component of the epidemic described here makes it clear that it represents not only a medical and nursing challenge, but also an institutional challenge of the first degree. As described in the chapter on prevention, on the one hand the focus is on technical and structural requirements, but on the other hand the entire organizational structure faces an enormous challenge (leadership, team function, etc.). Since it is almost impossible to predict the emergence of a nosocomial cluster, precautionary measures must be maintained even though – initially – “nothing” happens. This requires special training for management and employees and an orientation of the facility to developments that occur “out of the blue”.
The topic of nosocomial transmission is closely linked to the topic of focal occurrence in so-called clusters. The RKI presentation (situation report from April 27, 2020) already shows the problem (see Fig. 9).
However, the real problem lies on an even smaller scale: the so-called emergence is reflected in the appearance of institutions and small-scale communities that are subject to risk. Outbreaks occur here that could not have been predicted and immediate intervention is necessary (see Prevention below).

Thesis 12: The nosocomial spread in the institutional framework and the focal occurrence must be viewed as a likely decisive momentum for the future. This type of spread does not follow linear patterns, but occurs randomly and uncontrolled (emergence). This circumstance places high demands on the structures and institutional responsiveness of health care, nursing and care facilities.

2.2.4. SARS-CoV-2/Covid-19 as a problem for the entire health system
Ultimately, it is currently clear that not only the institutional level, but the entire healthcare system will be heavily influenced by SARS-CoV-2/Covid-19 in the current, acute phase of the pandemic, but also in the years to come. This applies not only to the provision of financial resources and the rules for their distribution, but above all to the upcoming structural decisions. When overcoming sectoral optimization and further developing regional supply structures, a component must be taken into account in the future that was previously often considered negligible: the provision of reserve funds and structures in the event of a pandemic situation. One can assume that the world will not become “smaller” again; Even if a re-nationalization of social and economic areas is currently being considered. Due to the close international links, there will still be the possibility of another outbreak in the future, possibly with a different pathogen, and health systems must develop methods to respond optimally to such developments. Resilience to such unexpected events needs to be improved.
This need is already evident today, with different morbidity and mortality patterns being intensively discussed in international comparisons (e.g. FAZ April 25, 2020). If you just plot the mortality development (daily deaths) between France and Germany (see Fig. 10), then not only the absolute difference is noticeable, but above all the different rate of increase. It will be a future task to identify the characteristics that determine the “response” of a healthcare system to the challenge of an epidemic such as SARS-CoV-2/Covid-19. Of course, there can be different virus strains, the populations can have different susceptibility to infection and different resilience in terms of prognosis, but in all likelihood we are seeing different ways in which a prevention and health system as a whole functions and reacts.

Thesis 13: The SARS-CoV-2/Covid-19 epidemic will shape the further development of national health systems. Differences in how we deal with the problem are already visible, which seem difficult to explain by pathogen or host characteristics. It will be necessary to think specifically about increasing the resilience of systems.

3. Prevention
3.1. Preliminary remark
In the thesis paper version 1.0 dated April 5, 2020, the group of authors put forward the thesis that in order to control an epidemic such as SARS-CoV-2/Covid-19, general prevention approaches must be supplemented by group-specific prevention approaches. The following risk groups (and their combination) were named as target groups for the specific approaches:
• high age,
• high comorbidity (diabetes, high blood pressure, cardiovascular diseases, lung diseases (e.g. due to long-term smoking), obesity, in combination as multimorbidity),
• Risk of nosocomial exposure through institutional contact, e.g. in old people's and nursing homes or in hospitals,
• Cluster affiliation (local outbreak source).

Furthermore, it was proposed to develop a scoring system to correlate these risk factors.

One of the most important criticisms of the current attempt to master the situation with general prevention efforts is still the paradox that the more successful they are, the less they can be stopped. The current discussion, in which the impending danger of the “second wave” is repeatedly emphasized (instead of highlighting the successes positively), makes it clear how relevant this point is. Stating a “mortality of 3.5%” in the RKI situation reports without specifying the population can lead to the diction and not the facts becoming the actual reason for the tightening in question. The more successful the strategy, the less willing citizens are to comply with the lockdown rules - based on theories that explain health behavior. This is due to the fact that the extent of individual and collective threat, which was unprecedented in modern times due to the military transport of the dead in Bergamo and which led to collective compliance with the rules, is no longer present to this extent. According to these theories, this leads to a decrease in rule compliance: “Success eats its fathers”.
The risk-adapted approach proposed by the group of authors must also be distinguished from two other strategies. The concept of so-called herd immunity was initially discussed in some countries (e.g. USA, Great Britain) and envisages the spontaneous immunization of the younger population without further protective measures. This concept no longer plays a very important role today, especially because of the incalculable risks of a spontaneous spread of the infection. In Germany, without any open communication or public discussion taking place, a strategy is being reported that propagates the greatest possible suppression and complete control of the “remaining” infection chains. Given the complexity of the disease and society, the group of authors sees little chance of successfully implementing such a strategy, even if similar goals were pursued in South Korea and Singapore at a much earlier point in the epidemic (cf. Kleiner et al. 2020). .
The temporal dimension should not be neglected in all concepts (see also statement from non-university research organizations, Kleiner et al. 2020). Even if a vaccine were to be made available in spring 2021 (which some experts doubt), it would have to be available in sufficient quantities and it would also have to be administered to the approximately 60 million residents without immunity. Even if one could shoulder the Herculean task of administering 60,000 vaccine doses per working day, it would take 1,000 working days (approx. 4 years) to vaccinate the population in Germany. In such a scenario, numerous things are not even taken into account, for example the administration of the second vaccination dose, the number of side reactions (requiring treatment) or even the international competition for the vaccine.
From these considerations it becomes clear that now is the time to put the current prevention strategy to the test in an energetic and open-ended manner. It must be taken into account that it is neither possible to keep society in a shutdown that lasts more than 5 years, nor - and this appears to be a central point - to restrict fundamental rights to the extent that is currently the case over such a long period of time . Society would gradually suffer irreparable and permanent damage - due, among other things, to habituation effects.

Thesis 14: The general prevention concepts continue to have the paradox that the more successful they are, the longer they have to last. Therefore, it is difficult to determine the “exit point” at which they transition into target group-specific programs. It cannot be ruled out that the time horizon spans several years, even if a vaccination is available next year. Society would suffer irreparable damage if a general lockdown were to be maintained for such a long period of time. Therefore, now is the time to fundamentally rethink the prevention strategy.

3.2. concept
Put it to the test: this undertaking first requires a basic model that can be used to systematically represent the course of the epidemic and the possible influencing factors. The scheme shown in Fig. 11 is based on the so-called throughput model of health services research in its revised form (Schrappe and Pfaff 2016, 2017).
The throughput model (Fig. 11.) distinguishes between an input phase, the throughput phase as an “engine room” in which infection and epidemics develop, the output phase with the immediate results and the outcome phase in which the health status of patients and populations, but also the state of the economy and society. The input is the patients and populations with their characteristics, the epidemic pathogen (infectivity, ability to mutate, etc.), the professionals working in the healthcare system, the organizations and the healthcare system. However, complex interventions that contribute are also considered input, especially the efforts at prevention, and also the context. The context, like the intervention, has a complex nature (so-called double complexity), i.e. H. its effects (effective in the throughput phase as a so-called active context performance) cannot be assessed in advance. The same applies to interventions such as prevention efforts. In the throughput phase, these input factors are connected to one another and initially result in an output, which is represented as the number of treatments carried out and, for example, the number of healthcare services used. Classic output factors include infection rates and derived indicators (see Chapter 2.1). The outcome ultimately reveals the patient or population-related result, supplemented by the effects on economic and social outcome factors.
Several conclusions can be drawn from this very simplistic representation. For example, it was right to expand the throughput model in recent years to include the outcome perspective of the population (previously “only” the patient level was intended here), and now in the context of the pandemic it is clear that social ones too Effects or the performance of the economy must definitely be viewed as an outcome. It can also be seen that there are relatively many factors that cannot be influenced, e.g. B. the pathogen characteristics or the age structure of the population.
Above all, it becomes clear that in addition to the so-called primary input factors such as patient or pathogen characteristics, the so-called secondary input factors such as complex intervention (prevention) and complex context are of great importance in the design of healthcare services. You could express it figuratively with the following question: What do we actually see when we look at the Bergamo pictures on television? Let’s see the disease and its consequences – yes. But we also see a collapsing health system, at least at the local level, where prevention efforts were inadequate and which was embedded in a context (e.g. denial of the situation, late response from the authorities, lack of resources) of catastrophic development still provided support.
These connections must be taken into account when planning preventative measures; The focus is on their context dependence. If linear prevention concepts are pursued that do not take into account the connections with the context and their translation in the throughput phase, the prevention measures can become ineffective or even contribute to a deterioration. It is to be expected that people or organizations will not cooperate with preventive measures if they feel afraid of sanctions and feel confronted with questions of guilt.

Thesis 15: According to the throughput model of health services research, the contextual nature of prevention measures must be taken into account in order to avoid paradoxical or even opposing effects. The utilization of the healthcare system or infection rates are initially output factors that can be used for control, but must first develop into an outcome that is effective for patients and the population. Furthermore, in addition to the level of patients and populations, society and the economy must also be considered as outcomes.

3.3 General prevention approaches
3.3.1. Effects of the lockdown
The position paper dated April 5, 2020 states that the current general prevention approaches are not effective. This claim has turned out to be partly overly pessimistic and partly correct. The initial measures (ban on large events, etc.) have demonstrably led to a reduction in the spread of the epidemic (see Fig. 7). However, the shutdown has ieS, i.e. H. The restriction of professional freedom and freedom of movement on March 23, 2020 did not lead to any further visible reduction in Reff. Now it is difficult to rule out that without these additional measures there would not have been an acceleration again, but there is no positive evidence of a resounding effectiveness from the course of events. A study based on the design of a historical comparison in Italy concluded that the lockdown led to a reduction in the rate of PCR-positive people from 2.6 to 1.2% (Lavazzo et al. 2020), but further studies are needed consequences. Simple uncontrolled observations are not enough.
Due to the ongoing pronounced inhomogeneity of the general prevention measures, which even exists within Germany, if the individual components are incrementally effective, differences should be observed that show a gradient towards stricter measures. However, this is not the case; Sweden and Germany currently do not have higher infection numbers or a faster progression than Italy, Spain and France, where they have resorted to completely blocking all activity, including economic activity.
In addition, doubts remain about the efficiency of the measures, i.e. the ratio of the desired effect to the undesirable side effects. According to initial reports (Douglas et al. 2020), the side effects are massive and have a deep impact on social life, family structures, personal economic life situations and the exercise of professional activity; The restrictions on fundamental rights are not even mentioned at this point. Social inequality and the undersupply of vulnerable population groups are significantly deepened by the application of general and indiscriminate rules (Owens et al. 2020, Yanci 2020). As already mentioned in version 1.0 of the thesis paper, both the German Ethics Council (2020) and the Advisory Council for the Assessment of Overall Economic Development (2020) have emphasized this point. However, the risks of reducing the care of illnesses not caused by SARS-CoV-2/Covid-19 are increasingly coming into focus, which is caused by the reorganization of hospitals and practices in favor of creating capacities for the care of Covid-19. patients came about. Although a partial reopening of healthcare facilities for “normal” illnesses is on the agenda, it will only be possible to estimate in the next few months what consequences the postponement of interventions or treatments or the lack of access for patients with non-SARS CoV-2/Covid-19-related illnesses.
In addition to these somatic risks, the prevention strategies prescribed in the context of the corona pandemic such as social distancing, quarantine, exit restrictions, closures of daycare centers and schools, of fitness studios and restaurants, of playgrounds and churches (but not, for example, of hardware stores or golf courses) must also be taken into account The psychosocial consequences should be given greater attention than before within the framework of prevention strategies and policy follow-up research, which aims to promptly evaluate all measures taken. The associated strong social isolation and the associated feelings of loneliness, especially among the older risk groups (e.g. separation of old people from their relatives), but also among relatives who, for example, cannot say goodbye to the dying people, are expressed in a short-term , in the medium and long term in depression, anxiety, anger, stress, post-traumatic stress and stigmatization, as an evaluation of 13 studies on the psychosocial consequences of quarantine measures in serious corona virus outbreaks has shown (systematic review by Röhr et al. 2020) . The duration of the quarantine and its direct consequences such as loss of income or lack of work opportunities for the self-employed were of particular importance.
The consequences of such stress can range from impairments in quality of life and well-being to increased susceptibility to illness and even an increased risk of mortality. This is convincingly shown by several epidemiological studies and meta-analyses (House et al. 1988, Spitzer 2018, Luhmann and Bücker 2019, Sakurai et al. 2018, Holt-Lundstad et al. 2015). The risk of suffering a premature death is significantly higher in socially isolated old people than in non-isolated old people (Saito et al. 2012; Luhmann & Bücker 2019). Saito et al. come to the following conclusion in their Japanese study: “Given the annual mortality of the older Japanese population, our estimates of PAR% indicated that about 9000 to 44,000 premature deaths (1 - 5% of all deaths) could be avoided annually, if there was less social exclusion” (Saito et al. 2020: 943). In short: We cannot rule out the possibility that social isolation is costing the lives of some old people, and in terms of numbers, this is significant in terms of the population. The countermeasures range from lifting contact restrictions to behavioral therapy measures in quarantine (Bartholomäus & Schilbach 2020; Keller & Klein 2018). In principle, prevention strategies and intervention measures to avoid or at least reduce psychosocial consequences should always be considered as an indispensable part of crisis management in times of pandemics (Röhr et al. 2020).

Thesis 16: The effects of the lockdown on the course of the epidemic are difficult to estimate; there is currently no reliable evidence of an effect of the various forms. Simple uncontrolled observations are not enough. If the undesirable side effects are included, a reduction in diseases not caused by SARS-CoV-2/Covid-19 can initially be observed. Further and certainly no less important are the psychosocial consequences of the preventive measures, especially as they relate to restrictions on freedom of movement. These consequences range from a deterioration in the social situation to increasing violence in the home and illness and death.

3.3.2. Technical starting points – configuration of complex interventions
The discussion about “Corona apps” has reached unprecedented proportions. The aim here is not to go into the technical details (for the socio-political effects, see Chapter 4), but the focus is simply on the question of where the dominance of this topic comes from. The press repeatedly points out that the corona epidemic would finally offer the opportunity to open up the healthcare system to digitalization. There are two possible explanations:
• the Corona apps have such a profound effect on the development of the epidemic that there would be virtually no alternative to introducing them and not introducing them would leave the population defenseless against the epidemic;
• This demand really serves, as the reports imply, a pre-existing agenda that is to be implemented on the occasion of the SARS-CoV-2/Covid-19 epidemic.

The first hypothesis would represent a technology-centered understanding of prevention and, more generally, interventions in complex systems such as a healthcare system. Such interventions relying on technical instruments to improve deficits in the health sector are not new; in the 1990s it was common practice to try to remedy the deficits in the OR organization with an (expensive) OR documentation system, probably forgetting that one Dispute resolution at the level of the chief physicians would have made much more sense. A similar fate befell the “revolutionary” pneumatic tube systems in the past: If you don't want to communicate, you don't do it via pneumatic tube. In recent years, the health system has now faced a challenge of a completely different magnitude, namely the further development of sectoral financing and the development of sensible regional concepts. However, this development requires considerable political effort and credible concepts, so that there is a great incentive to project these questions onto “digital” instruments, true to the assumption that these instruments can already support the structural and conceptual adaptation of the system due to their technical attractiveness or perfection would produce. From this perspective, there is something to be said for Hypothesis 2.
However, these considerations do not go far enough. In recent decades, a broad discussion has developed in the practice and theory of health care about the question of how changes can be created and stabilized. For this purpose, concepts were developed under the terms improvement science and implementation research (Wensing et al. 2015), supported by evidence-based medicine and the methodology of health services research, the common feature of which is the multidimensionality of the interventions. For example, if you refer to the important issue of hospital infections, there have been decades of attempts to deal with this problem with monodimensional solutions. Regulations, technical means, medication, specially trained personnel, the list is long. However, it was only multidimensional concepts that led to a breakthrough, so-called Multicomponent Complex Interventions (CMCI), in which several partial interventions were combined at the same time to form a meaningful whole (see Fig. 12). These concepts are currently seen as standard in the area of patient safety (see Aktionsbündnis Patient Safety 2018, p. 465 ff) and have practically led to a (sustained) dramatic reduction in this type of complication (lethality 30%), for example for catheter infections in the intensive care unit (for the classic Michigan study see Pronovost et al. 2006).
The borrowing from the area of complications and security for the concerns of dealing with the current epidemic seems justified:
• the impacts are serious, therefore a complex approach is justified and appropriate;
• the events to be prevented cannot be predicted in the pattern in which they occur;
• the events to be prevented cannot be completely avoided over a longer period of time, so they must always be taken into account;
• It is even possible that infections do not occur for a longer period of time and organizations or employees still need to be kept in a state of vigilance and ready to act.
From this perspective, monodimensional interventions are clearly not advisable when designing adequate prevention measures for SARS-CoV-2/Covid-19.

Thesis 17: The so-called Corona apps are based on a technology-centered understanding of prevention. However, such a monodimensional concept does not reflect the state of practice and science, because according to developments in recent years (improvement science, implementation research), so-called complex multicomponent interventions (CMCI) are recognized as being far more effective. Here, several levels of intervention are combined in a timely manner, with the focus being on organizational and patient-centered sub-interventions. Experience in the field of patient safety and infection control has shown that these concepts are particularly effective in events that focus on complex processes and emergent events, that is, events that cannot be predicted and do not occur according to a comprehensible pattern.

3.4. Specific prevention approaches
3.4.1. Risk score
In the thesis paper version 1.0 dated April 5, 2020, the group of authors advocated supplementing general prevention efforts with specific approaches. The criteria for this target group-specific orientation were old age, especially in connection with comorbidity, nosocomial contact and cluster membership.
This and similar suggestions have sparked a lively and occasionally polemical debate, so the group of authors would like to emphasize once again at this point that it is about the special protection of risk groups and in no way their exclusion from public life. To date, attempts have been made to provide this protection through general prevention efforts, although there are legitimate doubts about the feasibility and effectiveness of this strategy (see above). The concept of achieving a hermetic seal of the virus by tracking all infection chains as completely as possible ignores the property of an infectious disease with asymptomatic virus carriers and a highly infectious presymptomatic phase, namely that it occurs wherever it wants and when it wants.
From this perspective of emergence, it is even possible that the protection of risk groups is not promoted by general prevention strategies, but rather jeopardized. As described above (see Section 3.2.), prevention measures represent complex interventions and as such do not follow linear ideas and concepts, but on the contrary are often characterized by paradoxical and erratic progressions. The very rigidity of tracking can prevent citizens and population groups from reporting cases of infection because they are afraid of the quarantine measures (e.g. due to financial hardship), and crowding out through the incessant, repetitive emphasis on responsibility and solidarity does its part (before especially when it comes to groups that otherwise experience little solidarity). If you consider the time frame described by the epidemic, there are also numerous objective reasons that address the situation of older citizens with multiple comorbidities. If society remains in a shutdown and childcare is not possible, for example, the pay-as-you-go pension systems and payments into health and nursing care insurance can hardly be maintained to the extent necessary for the treatment and care of these risk groups.
The time has therefore come to discuss targeted protective measures that do not come via a “segregation order”, but rather represent a caring approach that respects the autonomy of the target groups and preserves the dignity of the individual. If this does not succeed, the discussion on this point will not end, but will become more pointed and polemical, and articles such as “In the age trap. There could be restrictions for vulnerable population groups for a long time - that will cause arguments” by Heinrich Wefing (time April 16, 2020) can be read again and again.
The first task is to develop criteria that describe the “vulnerable groups” in more detail. A single criterion (e.g. age over 60) cannot be sufficient to decide how an individual person should be classified. In the spirit of an ABC approach, it should be considered where the greatest need for supportive protection exists. The best way to do this would be to look at several aspects at the same time and weight and evaluate each of them. So one could - this should be understood as a preliminary suggestion - give the age criterion a maximum of three points (>80 years three, 70-80 two, 60-70 one point), and the comorbidity criterion also three points (more than three illnesses three, etc .), the nosocomial risk criterion two points (long-term stay in a facility or home care two points, one-time stay one point) and the point belonging to a cluster also two points (high-risk cluster two (à la Ischgl would hardly occur at the moment), household contact one point).
As a result, nursing home residents aged 80 and three with three comorbidities would score the most points (8-9), while people aged 70-80 with two comorbidities in self-care and no cluster contact would score four points. The first group must be optimally cared for in the care facility, and the second group should receive optimal support when visiting the doctor, shopping, etc. The shops and supermarkets could set up a time slot for the second group where they can shop there without risk, because the other group The population forgoes this during this time, because even in old age they want to get out of the house and occasionally do their shopping themselves. Visits by grandchildren could be made easier by free access to rapid tests. From the political side there is a promise that the groups at risk will be given priority for vaccination. People over 60 years old with no or no previous illness (1 point) can move freely.
The group of authors is clear that these suggestions seem unusual and strange. It is important that they aim to promote rather than restrict; This will be the most difficult part of the discussion, as the current discourse is always dominated by the framing of the “renunciation to be endured together”, which can be enforced with sanctions if necessary. What is missing is a positive narrative that a strategy for the near future is conceivable and feasible while respecting the dignity and joy of life of the particularly affected population groups, and not just from the attitude of the strict Jacobin disciplinarian. In addition and in support, it should be pointed out that social investments in this area (and with such a narrative) might make more sense from an economic perspective than the alternative, namely accepting the economic consequences of a general shutdown in its various forms that affects all population groups equally.

Thesis 18: Target group-oriented prevention measures require a positive framing that does not involve associations with isolation and coercion or sanctions and is entirely geared towards the promotion, autonomy and dignity of the person. Under these conditions, the discussion can be initiated about how risk groups should be defined. Multidimensional scores that combine the characteristics of age, comorbidity, nosocomial risk and cluster membership are useful here. The group of authors presents a preliminary proposal that only serves to illustrate the possible direction of the discussion. There must be an advantage for the risk groups from the associated approach, for example through preferred and protected use of public space or through special support in care. Without being able to justify this empirically or using models, the idea is brought into play that social investments in this direction can also make a positive contribution to overcoming the crisis economically, as long as the situation of a continued general shutdown with the associated costs is used as a comparison .

3.4.2. Children
The prevention concepts regarding children and young people are directly related to the previous topic. The epidemiological data were presented in Section 2.2.2. comprehensively presented. The closure of childcare and school facilities (as well as universities) has a massive impact on families' financial resources, the labor market and the economy. Children and young people who are affected by quarantine measures also belong to a vulnerable group who - depending on the living situation of their parents or the environment in which they grow up - have "realization opportunities" such as securing access to the education system or support integration into the labor market can be temporarily excluded, whereby the loss of social and communicative contacts can have a negative impact on the well-being and balance of children and young people (Glaeske 2018). In the current discussion, one almost has the impression that the question of childcare and school closures is only about the care aspect, but behind this we can assume that there is a big question about the consequences for the children's level of education and the training content.
The undesirable, negative effects of non-specific preventive measures are particularly worrying for children and young people from a socioeconomically weak environment. In this context, a paper by British psychiatrists points out that children, young people and their families are particularly affected by school closures. This increases the risks of possible substance abuse, excessive use of electronic games, domestic violence and child abuse, the loss of freely accessible school meals and the interruption of usual social contacts (Holmers et al. 2020). Quarantine under cramped living conditions and little educational support (e.g. no PC, no printer, little communication, little understanding family interaction) undoubtedly increase such socially determined inequalities. This also applies to children and young people with physical and mental disabilities, since when contact is banned, not even carers have access to these children and young people in need of support. Pediatric and adolescent doctors in Germany have expressed themselves in the same way. Your statement states, among other things: “The abrupt closure of the facility and week-long ban on contact with friends and educators means a misunderstood and possibly traumatic loss of important attachment figures. Many children and families do not have the resilience to survive the restrictions without consequences. Care at home is very difficult in many families with tight living conditions and little stimulation. The 22% single parents also have big problems. The burdens are particularly severe in socially disadvantaged families and increase the risks to children's good development, but they also increase the risk that children will experience neglect and violence. The gradual opening of daycare centers should be based primarily on the needs of the children and not of the parents or their employers. Children in special life situations (single parents, parents with mental illness or addiction, socially disadvantaged families) must be given special consideration. The interruption times in care, especially for young children, should be kept as short as possible.” (DAKJ 2020, p. 3)
Overall, children and young people from socially and economically better off backgrounds are significantly less affected by such restrictions and burdens, as unconventional solutions can often be found due to more spacious living and housing conditions. In crisis situations such as the corona pandemic, the existing inequality has an aggravating effect, especially for many children and young people from socially disadvantaged sections of the population. These few aspects illustrate the need for differentiated group-related prevention measures, especially for children and young people from the socially weaker sections of our society. Therefore, the implementation of measures to protect psychosocial health alongside infection prevention strategies is not only necessary but indispensable as an equal challenge in times of pandemic (Fatke et al. 2020).
There are some studies examining the effect of school closures on the course of the epidemic. In WHO modeling, this was the intervention with the lowest effectiveness (Ferguson et al. 2020). There is also a systematic review (Viner et al. 2020). This review identified 16 studies that were evaluable. School closures had no positive effect during the SARS epidemic. The studies on Covid-19 assume a small effect that can be detected in the model, which corresponds to a reduction in the lethality of 2-4% and is therefore well below other social distancing measures.

Thesis 19: In connection with the epidemiological studies, both against the background of the negative effects of the non-specific preventive measures on increasing social disadvantage and against the background of the lack of effectiveness for the course of the epidemic, the only recommendation can be made in the area of kindergartens and schools to quickly return to as much normalization as possible.

3.4.3. Organizations
Health care, care and support for the disabled are provided by organizations of varying scope and differentiation. Change processes and therefore preventive interventions such as those aimed at containing the SARS-CoV-2/Covid-19 epidemic cannot be sensibly thought through and implemented without their organizational implementation. Of course, this is especially true if the focus is on nosocomial and focal spread.
Organizations consist of different parts. Without going into the organizational differentiation in detail here, only three particularly important topics will be addressed:
• the role of leadership with its role model function,
• the teams as the smallest organizational unit and
• the organizational culture.

Culture is particularly important because it contains the norms that control behavior in normal cases as well as in the event of a crisis, and through which the organizational situation and its threat or resilience to external conditions are interpreted. The culture of the organization is long-term and shows “how we do it”. The leadership must “exemplify” this culture and thus make it tangible. The cooperation of the leadership is the necessary condition for any attempt to influence the culture, for example in order to be able to cope with new challenges (Corona). However, for problems that arise in connection with an epidemic, the constitution and competence of the teams is crucial. Teams (e.g. ward teams, emergency teams, admission ward) are usually deployed “at the front” and represent the part of the organization that is the first to deal with an impending event (here: case of infection among patients/residents, or admission of a patient with suspected Covid-19). 19) is confronted.
At this point, we do not want to list the extensive measures that have been taken at the organizational level in hospitals and nursing/care facilities in recent weeks and which represent one of the decisive reasons why there has not been a “breakdown” in Germany . What is certainly crucial here is the separation of the Covid-positive/Covid-negative care areas as well as the (increasingly better) provision of test material and protective clothing. However, it is important to emphasize that the utility elements alone are not sufficient, but only represent the necessary condition for the organization's response.
As a result, in the next step, the facilities must be given the opportunity to undertake preventive “Corona organizational training”. This should consist of the following elements:
Part A: Stabilize external conditions (promise of external support as quickly as possible, see Corona Task Force)
Part B: Three internal interventions
B1: Training/Coaching der Führung (Krisenkommunikation, Mitarbeiterführung in Bezug auf Epidemie, Entlastung von Schuldzuweisung)
B2: Ergänzung der organisationskulturellen Grundeinstellung (Leitbild, Mitarbeiterversammlung)
B3: Training der relevanten Teams, z.B. in den Aufnahmeeinrichtungen, auf den normalen Stationen.

Im Mittelpunkt dieses Vorgehens sollte die Einsicht stehen, dass das „befürchtete“ Ereignis mit ziemlicher Sicherheit eintreten wird, es aber weder bekannt noch sinnvoll zu eruieren ist, wann und wo es auftritt (auf welcher Station, ob Mitarbeiter oder Patient/Bewohner). Daher sollte weniger die Schuldfrage im Vordergrund stehen, sondern in erster Linie die Problemlösungskompetenz. Der Appell an diese Kompetenz ist der Schlüssel für eine positive Konnotierung: das Team und die Organisation zusammen sind in der Lage, im entsprechenden Fall adäquat und erfolgversprechend zu handeln.
Die Kooperation und aktive Unterstützung der Führungsebene ist unumgänglich, denn von dieser Ebene muss das Signal ausgehen, dass eine Veränderung notwendig und mit der Aufgabe sowie Kultur der Einrichtung vereinbar ist. Durch regelmäßige Kommunikation von Indikatoren (z.B. Zahl der negativen Tests) kann ein Prozess des organisationalen Lernens in Gang gesetzt werden. Auf Teamebene kann man sich an den Human Factor-Trainings z.B. aus dem Bereich Sicherheit orientieren. Natürlich sind immer auch Systemfaktoren (Außenbedingungen) von Bedeutung. So wäre es dringend anzuraten, in der öffentlichen Diskussion von sanktionierenden Maßnahmen gegen Einrichtungen oder deren Führungsetage weitgehend abzusehen. Die Einrichtungen aus Gesundheitswesen, Pflege und Betreuung sind bislang nicht mit einem Ereignis wie der Corona-Epidemie konfrontiert gewesen, und damit jetzt die Resilienz, also die Widerstandsfähigkeit gegen ein weiteres Auftreten (und später gegen ein Wiederaufflammen bzw. ein neues Agens), möglichst rasch aktiviert und gefördert werden kann, ist eine sanktionsfreie Vorgehensweise weit erfolgversprechender als das Suchen von Schuld und das Beharren auf Versäumnis.

These 20: Organisationen unterschiedlicher Differenzierung stehen im Mittelpunkt gezielter präventiver Maßnahmen. Technische und ausrüstungstechnische Systeme sind zwar notwendig aber nicht hinreichend, damit die Institutionen (Krankenhäuser und andere Einrichtungen des Gesundheitswesens, Pflegeeinrichtungen und Betreuungseinrichtungen) mit der Bedrohung durch SARS-CoV-2/Covid-19 umzugehen lernen. Da die Bedrohung in Zeitpunkt, Ort und Art des Auftretens nicht bekannt ist und auch nicht in Erfahrung gebracht werden kann, müssen die Organisationen mittel- und langfristig in ihrer Widerstandskraft gestärkt werden (Resilienz). Unter Maßgabe des engen Zeithorizontes sind folgende Ebenen von Bedeutung: Führung (Krisenkommunikation, Mitarbeiterführung in Bezug auf Epidemie, Entlastung von Schuldzuweisung), Organisationskultur (Leitbild) und Teamkompetenz (z.B. in den Aufnahmeeinrichtungen, auf den Stationen). Zusätzlich sollten die Außenbedingungen angepasst werden: die Organisationen müssen sich sicher sein, dass sie nötigenfalls sofort Hilfe erhalten, und sanktionsbewehrte Maßnahmen gegen Einrichtungen sollten nicht im Vordergrund stehen. Kritisch für den Erfolg der Maßnahmen ist ein positives und Kompetenz-orientiertes framing.

3.4.4. Regionale Corona-Task-Force
Im Thesenpapier Version 1.0 wurde das Thema der Task Forces angesprochen (Schrappe et al. 2020, Kap. 2.3., Nr. 2). In der öffentlichen Diskussion hat dieses Konzept bislang noch keine große Rolle gespielt, jedoch ist im Beschlusspapier der Konferenz der Bundeskanzlerin und Ministerpräsidenten/innen vom 30.4.2020 ein Passus enthalten, in dem auf solche regionalen Unterstützungskräfte eingegangen wird (Anonymous 2020A, Nr. 3): „Die bisherige epidemiologische Entwicklung in Deutschland hat gezeigt, dass es durch lokale Ereignisse immer wieder zu besonderen regionalen Betroffenheiten bei der Ausbreitung des SARS-Cov2-Virus kommt. Deshalb bereiten Bund und Länder weiter schnell abrufbare Unterstützungsmaßnahmen für besonders betroffene Gebiete vor und stimmen sich dabei zwischen den Krisenstäben von Bund und Ländern weiter eng ab.“
Dieser Passus trifft gut den Punkt. Bei dem Konzept der Task Force, die kurzfristig zur Verfügung steht, und das im Infection Control Bereich erfolgreich angewendet worden ist, geht es um den Sachverhalt, dass bei seltenen Ereignissen ein dauerhaftes Vorhalten von eigenen Kräften oft nicht möglich ist, da dies mit hohem Ressourcenaufwand verbunden ist und außerdem die Organisation „ermüdet“. Andererseits ist „im Fall des Falles“ eine kurzfristige und verlässliche Unterstützung durch Know-How, technischer Ausstattung und Vorgehensweisen von unschätzbarem Wert, denn wenn erst andere Patienten oder die Mitarbeiter infiziert sind, erreicht der Stress der Organisation rasch so hohe Werte, dass ein Zusammenbruch mit katastrophalen Begleiterscheinungen kurz bevorsteht oder sogar unvermeidlich ist.
Allerdings ist es nicht sachdienlich, wenn im Beschlusspapier sofort wieder mit Sanktion und Einschränkungen gedroht wird. Es ist nach wie vor wichtig zu realisieren, dass solche Präventionsanstrengungen nur dann wirksam sind, wenn sie ein positives framing aufweisen, denn falls die Androhung einer regionalen „Absonderung“ auch nur einen kurzen Moment des Zögerns verursachen sollte, ist die Wirkung der Maßnahme zur wirklichen Prävention des Verlaufs nicht mehr wirksam. In diesem Fall bleibt dann wirklich nur die Abschottung.

These 21: Eine wirkungsvolle spezifische Präventionsmaßnahme, die sich besonders zur Prävention von emergenten Ereignissen und deren Folgen eignet, ist die Einrichtung einer regionalen Corona-Task Force. Eine solche Einrichtung sollte in der Lage sein, kurzfristig Institutionen zur Seite zu springen, die ein Problem mit einem vorher unbekannten Corona-Fall entweder bei Mitarbeitern oder bei Patienten/Bewohnern haben. Die Task Force kann mit technischer, ablaufbezogener und personeller Unterstützung die Organisation dabei unterstützen, einen drohenden Ausbruch rechtzeitig unter Kontrolle zu bringen. Wichtig ist auch hier das positive framing.

3.5. Prävention braucht angemessene Kommunikation
In den vorangegangen Abschnitten wurde mehrfach das Thema des framing angesprochen, also des (gedanklichen) Umfeldes, in dem Fakten und Maßnahmen interpretiert und gewertet werden. Der wichtigste Faktor für das Zustandekommen dieses Interpretations-„Rahmens“ wird durch adäquate Kommunikation gebildet. In Zeiten komplexer Situationen bei nicht geklärten wissenschaftlichen Grundlagen mit unklaren Auswirkungen auf die elementaren Fragen jedes Einzelnen wie Gesundheit, soziale und ökonomische Absicherung und gesellschaftliches Zusammenleben liegt eine große Verantwortung bei den Repräsentanten der Regierung sowie anderen Meinungsbildern. Es muss kritisch bedacht werden, mit welchen Botschaften und Kommunikationsstrategien sie die Bevölkerung adressieren.
In der Kommunikationswissenschaft wird in solchen Lagen die Frage guter oder schlechter Risikokommunikation relevant, eine Kommunikationstechnik, die dazu dient, eine Vertrauensgrundlage zwischen den Entscheidungsebenen und der Bevölkerung aufzubauen (Cairns et al. 2013, Calman 2002, Hertel 2003). Ziel ist es, die erhöhte Sensibilität der Bevölkerung aufgrund ungewisser Risiken mit einer offenen, abgewogenen Kommunikation, auch mit Bekenntnis zum eigenen Unwissen, so zu begegnen, dass abgewogene und transparente Botschaften vermittelt werden.
Dysfunktional sind Äußerungen, die unbelegte Voraussagen im positiven und negativen Sinne als Fakten darstellen. Dafür gibt es einige Beispiele aus der letzten Zeit. Wenn exponierte Persönlichkeiten wie der Präsident des Robert-Koch-Institutes in Anbetracht der dramatischen Bilder aus Bergamo davor warnt, dass auch in Deutschland italienische Verhältnisse eintreten können (Wieler 2020), wenn der zuständige Gesundheitsminister schon im März weiß, dass dies nur „die Ruhe vor dem Sturm“ sei (Spahn 2020) oder selbst die Bundeskanzlerin von „Lockerungsorgien“ gesprochen haben soll, so sind das Beispiele für eine Sprache, die eher Unsicherheit und Angst schürt als umsichtig erklärt und abwägt.
Dazu tragen auch Bilder mit zielgerichteten negativen Botschaften bei, so die sich täglich wiederholenden einprägsamen Meldungen des RKI und der Johns-Hopkins-Universität. Die Zahlen der neu mit SARS-CoV-2-Infizierten, von denen positive Testergebnisse vorliegen, stellen – wie in Kap. 2.1. dargelegt – die Gesamtzahl aller seit Beginn der Corona-Epidemie Erkrankten dar und wächst naturgemäß stetig an. Was fehlt, ist eine Information über die genutzte relevante Bezugsgröße (s. Kap. 2.1.1.). Damit drängt sich aber beim Leser oder Hörer der Eindruck auf, dass die Bedrohung jeden Tag größer wird, obwohl dies seit mehreren Wochen nicht mehr der Fall ist. Die Botschaft liegt hier in der Dramatisierung und nicht in einer abwägenden, vergleichenden, die Entwicklung erklärenden Einordnung, die es dem Bürger ermöglicht, die Entscheidungen nachzuvollziehen und zu vertreten.
Gleiches gilt für die Darstellung der Mortalität, die das RKI als Gesamtzahl seit Beginn der Corona-Epidemie in Deutschland täglich neu angibt. Auch hier fehlt jegliche Einordnung, aber die Zahl an sich wirkt erschreckend, obwohl für Deutschland bis zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht abschließend geklärt ist, ob eine sog. Übersterblichkeit tatsächlich vorliegt. Ohne diese Differenzierung hinterlässt dieser body-count in der Bevölkerung jedoch den tiefen Eindruck einer steil ansteigenden, ins Bedrohliche wachsenden Sterblichkeit, denn Angaben einer Sterblichkeitsquote von 3,5% assoziieren auf den ersten Blick eine Situation in der Dimension chinesischer Todesraten. Dabei ist es den Verantwortlichen längst bekannt, dass die Zahl der positiv Getesteten nicht die Grundgesamtheit aller Erkrankten bzw. Infizierten darstellt und insofern als Bezugsgröße irreführend ist.
Wichtig ist, dass diese Darstellung einen alleinigen Bezug (framing) auf eine anhaltende, drohende und negative Situation darstellt. Alle Kenntnisse über Kommunikation in Risikosituationen gehen stattdessen dahin, dass eine drohende Kulisse immer nur für einen begrenzten Zeitraum aufrechterhalten werden kann, weil es anderenfalls zur Toleranzentwicklung oder auch zu einer aktiven Abwehrhaltung kommt. Nach dem Briefing (der Ankündigung und Instruktion in Zeiten der Krise) muss immer auch ein Debriefing erfolgen, durchaus mit der Option, andere Entwicklungen auch negativer Natur neu anzukündigen.
Eine über Wochen in dieser Form nicht relativierte Art der Darstellung durch die maßgebliche Bundesoberbehörde ist daher nicht sinnvoll. Es besteht außerdem die Gefahr, dass der Eindruck entsteht, mit einer solchen Darstellung von offizieller Seite solle nicht informiert, sondern Meinungen beeinflusst werden. Es gibt tatsächlich zwei Beispiele, die zeigen, wie rasch dieser Eindruck durch missverständliche Kommunikation zustande kommen kann:
1. In Österreich wurde ein Sitzungsprotokoll der Regierung vom 12. März bekannt, nach dem diskutiert wurde, mit welchen Argumenten man die Angst der Bevölkerung erhöhen könnte. Dabei habe der österreichische Bundeskanzler davon gesprochen, die Bevölkerung solle mehr Angst vor einer Infektion beziehungsweise vor dem Tod von Angehörigen bekommen. Das Bundeskanzleramt relativiert die Aussage zwar, bestritt sie aber nicht. (Tiroler Tageszeitung 27.4.2020, https://www.tt.com/artikel/30730036/angst-vor-corona-ansteckung-laut-regierungsprotokoll-erwuenscht).
2. In einem Strategiepapier des Bundesministeriums des Inneren, für Bau und Heimat von Ende März wird gefordert, von verschiedenen möglichen Kommunikationsszenarien ganz bewusst den worst case zu kommunizieren sowie ungesicherte Interpretation über die Infektiosität und Immunität zu verbreiten, um „die gewünschte Schockwirkung“ zu erzielen und damit „Urängste“ und Schuldgefühle der Bürger anzusprechen (https://fragdenstaat.de/dokumente/4123-wie-wir-covid-19-unter-kontrolle-bekommen/).
Auch wenn dies nur besonders gravierende Beispiele für das framing der Kommunikation sein werden und die Autorengruppe keinesfalls unterstellt, dass hiermit eine Allgemeingültigkeit verbunden ist, so bleiben Äußerungen, die auf der Basis eines solchen Interpretationsrahmens gemacht werden, bei den Bürgerinnen und Bürgern nicht ohne Wirkung auf die Meinungsbildung. Allzu oft wird eine schockierende Aussage eine höhere mediale Wahrnehmung mit sich bringen als ein abgewogenes Statement. Die Wirkung solcher Worte, Bilder oder Strategien sind Angst, Hamsterkäufe, bis hin zu psychiatrischen und psychosozialen Belastungen und Grundprägungen bei Kindern und Jugendlichen – mit noch nicht absehbaren Folgen für unsere gesellschaftliche Kultur.
Es wäre daher zu fordern, dass nach anerkannten Grundsätzen einer transparenten Risikokommunikation eine klare Kommunikationsstrategie entwickelt wird, die einerseits die herausfordernden Unsicherheiten der Epidemie nicht negiert, andererseits aber von einer fortwährenden Drohkulisse zu einer konstruktiv-positiven Darstellung übergeht, die die Kompetenzen der Bürger und Bürgerinnen in den Mittelpunkt stellt.

These 22: Transparenz, Sprache und Kommunikation sind in Zeiten gesellschaftlicher Verunsicherung äußerst wichtige Instrumente zur Steuerung von Verhalten und gesellschaftlichen Prozessen. Es ist dringend geboten, dass alle Verantwortungsträger sich dieser Verantwortung stärker im Sinne einer abwägenden Risikokommunikation bewusst werden. Ein Kommunikationsrahmen (framing), der auf einer dauerhaften, unabänderlichen Bedrohungssituation beruht, kann nur kurzfristig aufrechterhalten werden und muss durch positive Botschaften, die auf die Lösungskompetenz der Bürger und Bürgerinnen Bezug nehmen, ergänzt oder besser abgelöst werden.

4. Politik und Recht bei der Bekämpfung von Pandemien
Die Bekämpfung der Pandemie durch SARS-CoV-2/Covid-19 wirft eine Vielzahl von ethischen, politischen und juristischen Fragen auf, die zum einen von grundsätzlicher Bedeutung sind, zum anderen aber auch für die alltägliche Praxis relevant sind (ausführlich Klafki 2020A, 2020B, Thielbörger und Behlert 2020A, 2020B). Die juristischen Fragen betreffen das Staatsorganisationsrecht ebenso wie die Grundrechte unserer Verfassung. Besondere Aufmerksamkeit findet dabei das am 28.3.2020 in Kraft getretene, im Eilverfahren verabschiedete Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite (BGBl. 2020 I 587), das zu einer erheblichen Veränderung des bisher geltenden Infektionsschutzgesetzes (IfSG) geführt hat (Einzelheiten bei Rixen 2020, Klafki 2020B). Durch die Veränderungen werden einerseits die Kompetenzen des Bundes ausgeweitet, obwohl die Bundesländer das Gesetz – wie andere Bundesgesetze auch – in eigener Verantwortung ausführen. Andererseits werden die Länder ermächtigt, eigene Schutzmaßnahmen in Form von Rechtsverordnungen zu erlassen (§ 32 IfSG). Ob daneben Raum für eigene Infektionsschutzgesetze der Länder besteht – wie etwa im Freistaat Bayern –, mag vorerst dahinstehen.
Vor allem ist es von eminenter politischer und verfassungsrechtlicher Bedeutung, dass die Neufassung des Infektionsschutzgesetzes die Gewichte zwischen Legislative und Exekutive verschiebt. Diese Verschiebung stößt auf erhebliche juristische und demokratietheoretische Bedenken (exemplarisch Bäcker 2020B, Klafki 2020B). Zwar hat der Deutsche Bundestag im Gesetzgebungsverfahren durchgesetzt, dass das Parlament selbst das Vorliegen einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite feststellt und diese Feststellung auch wieder aufhebt. Doch nach dieser Feststellung werden dem Bundesminister für Gesundheit weitreichende Ermächtigungen zum Erlass von Rechtsverordnungen – in der Regel ohne Beteiligung des Bundesrats – und zu sofort vollziehbaren Anordnungen erteilt. Diese Ermächtigungen gestatten dem BMG Modifikationen und Ausnahmen von nahezu allen gesetzlichen und untergesetzlichen Bestimmungen des öffentlich-rechtlichen Gesundheitsrechts einschließlich der Rechtsetzung durch Selbstverwaltung (§ 5 Abs. 2 InfSG). Das BMG soll sogar die Befugnis erhalten, von jeder Befugnis des IfSG und darauf gestützter Verordnungen abzuweichen, um die Abläufe im Gesundheitswesen und die Versorgung der Bevölkerung aufrechtzuerhalten. Spätestens hier halten selbst wohlwollende Rechtswissenschaftler die Grenzen des Artikel 80 Abs. 1 Satz 2 GG hinsichtlich der Bestimmung von Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung für überschritten (Rixen 2020, 1102 f). Aber auch für alle anderen Ermächtigungsnormen gilt, dass sie mit äußerster Zurückhaltung auszulegen und anzuwenden sind, vor allem wenn und soweit sie in Grundrechte eingreifen. Insoweit sind sich (fast) alle Rechtswissenschaftler und die in den Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes angerufenen Verfassungs- und Verwaltungsgerichte einig.
Das Grundgesetz kennt keine Stunde der Exekutive (Möllers 2020B, Schönberger 2020). Auch vermeiden es Gerichte, Politiker und die allermeisten Juristen, von einem Ausnahmezustand zu sprechen (so aber unter Bezugnahme auf die Diskussion um den sog. Präventionsstaat, Volkmann 2020). Historisch und politisch fatal wäre die Berufung auf den umstrittenen Rechtsphilosophen Carl Schmitt (1888-1985), der in seiner Politischen Theologie postuliert hatte: „Souverän ist, wer über den Ausnahmezustand entscheidet“ (Schmitt 1922, 9). Vielmehr mehren sich nach einigen Wochen neben den verfassungsrechtlichen Einwänden (exemplarisch Kingreen 2020) die politischen Stimmen, die die unter Demokratie- und Gewaltenteilungsaspekten folgenschwere Selbstentmachtung des Parlaments zugunsten einer nahezu schrankenlosen Dominanz der Exekutive so kritisch sehen wie der Vorsitzende der CDU/CSU-Bundestagsfraktion Ralph Brinkhaus (Der Spiegel Nr. 18 vom 25.4.2020, 30). Gerade in Krisenzeiten haben die Bürgerinnen und Bürger, die demokratischen Entscheidungen Respekt und Loyalität zeigen, einen Anspruch darauf, dass der Staat in allen Fragen von Legitimation und Legalität penibel alle Formen wahrt und Kritik nicht mit Illoyalität verwechselt. „Der Notfall, den es zu bekämpfen gilt, bedarf der Überprüfung; die Maßnahmen, die er rechtfertigen soll, umso mehr“ (Möllers 2020A). „Beispiellose Freiheitseingriffe bedürfen beispielloser Transparenz“ (Spamann 2020). Es bedarf also in schwierigen politischen Zeiten transparenter und auch kontroverser Debatten im öffentlichen Raum, um sich gerade im Kontext von Unsicherheit (Frankenberg 2020) nicht der Illusion der Alternativlosigkeit von Zielen und Maßnahmen hinzugeben.
Weitgehende juristische Einigkeit bestand auch hinsichtlich der Bewertung von in der Krise zuerst ergriffenen Maßnahmen, mögen sich diese auch in der Form und in der konkreten Ausgestaltung von Land zu Land oder sogar mit regionalen oder örtlichen Besonderheiten unterscheiden. Parlamenten und Regierungen wurde zugute gehalten, dass sie trotz der Erfahrungen mit früheren Epidemien und der zumindest theoretisch durchgespielten Pandemieplanung von der Wucht der infektiösen Atemwegserkrankung überrascht wurden. Hinzu traten unklare Informationen über Ursprung und Verbreitung in der Volksrepublik China, zögerliche Herangehensweisen in internationalen Organisationen – speziell bei der Weltgesundheitsorganisation und bei der Europäischen Union –, widersprüchliche Aussagen aus der Wissenschaft und dem Robert-Koch-Institut, dem nach § 4 IfSG die zentrale Rolle für die Steuerung durch Wissen zukommt, sowie eine teilweise aus den Fugen geratene Berichterstattung in den Medien.
Wissenschaftler wie Gerichte billigen der Exekutive einen breiten Ermächtigungs- und Beurteilungsspielraum bei der Einschätzung der Gefahrenlage sowie bei der Auswahl und Ausgestaltung von Maßnahmen zur Eindämmung der Seuche und zur Begrenzung der Ansteckungsrisiken zu (exemplarisch VGH München, NJW 2020, 1236, 1240). Dies gilt vor allem für Maßnahmen zu Beginn der Pandemie. Je länger Regelungen, insbesondere solche mit erheblichen Grundrechtseinschränkungen, schon in Kraft sind, umso stärker ist die Verpflichtung zur kontinuierlichen Überprüfung der Geeignetheit und der Verhältnismäßigkeit ausgeprägt. Selbst wenn eine Maßnahme von vornherein zeitlich befristet ist, besteht eine Pflicht zur regelmäßigen Evaluierung, insbesondere im Hinblick auf die Erforderlichkeit und die Angemessenheit. Sollte sich die Unverhältnismäßigkeit einzelner Regelungen herausstellen, sind diese isoliert unverzüglich auch vor Ablauf des Geltungszeitraums eines Gesamtpakets aufzuheben.
Schließlich besteht auch Einigkeit, dass viele der von Bund und Ländern erlassenen Rechtsakte erhebliche Eingriffe in wesentliche Freiheitsrechte der Menschen in Deutschland bedeuten. Zu nennen sind vor allem
• das allgemeine Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 GG i.V. mit Art. 1 Abs. 1 GG),
• die informationelle Selbstbestimmung (Art. 2 Abs. 1 i.V. mit Art. 1 Abs. 1 GG),
• das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG),
• die persönliche Freiheit im Sinne der Bewegungsfreiheit (Art. 2 Abs. 2 S. 2 GG),
• die Glaubensfreiheit (Art. 4 Abs. 1 und 2 GG),
• der Schutz von Ehe und Familie (Art. 6 Abs. 1 GG),
• die Versammlungsfreiheit (Artikel 8 Abs. 1 GG),
• die Freizügigkeit (Art. 11 Abs. 1 GG),
• die Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1GG),
• die Unverletzlichkeit der Wohnung (Art. 13 Abs. 1 GG) und
• das Eigentum (Artikel 14 Abs. 1 S. 1 GG).

Als Auffangtatbestand kommt zudem die Verletzung der Allgemeinen Handlungsfreiheit in Art. 2 Abs. 1 GG in Betracht.
In diese Grundrechte darf durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden. Generell werden nur wenig Zweifel geäußert, dass die Regelungen des Infektionsschutzgesetzes, insbesondere die §§ 28 Abs. 1 und 32 des IfSG als ausreichende Rechtsgrundlagen für Verordnungen, Allgemeinverfügungen und Einzelverfügungen angesehen werden (Wissenschaftlicher Dienst 2020, 15).
Ganz wesentlich kommt es für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit auf die Verhältnismäßigkeit der Eingriffe an. Diese Prüfung   darf nicht mit der „Holzhammermethode“ (Hofmann 2020) erfolgen. Das heißt, ein Eingriff muss ein legitimes Ziel in geeigneter, erforderlicher und angemessener Weise verfolgen. Kohärenz ist notwendige „Begleitmusik zum infektionsschutzrechtlichen Tanz“ (Michl 2020). Unzweifelhaft sind der Schutz der Bevölkerung und die Verhinderung der Überlastung des Gesundheitswesens ein legitimes Ziel für Grundrechtseingriffe. Auch dürften Maßnahmen zur Verringerung oder gar Verhinderung von sozialen Kontakten grundsätzlich geeignet sein, die Infektionsgeschwindigkeit des Virus zu verlangsamen oder die Pandemie zum Stillstand zu bringen. Bei der Auswahl der Maßnahmen besteht – zumindest zu Beginn der Pandemie – ein weiter Beurteilungsspielraum. Dabei gilt der allgemeine Grundsatz der Gefahrenabwehr, dass an die Wahrscheinlichkeit des Schadenseintritts umso geringere Anforderungen zu stellen sind, je größer und folgenschwerer die möglichen Schäden sind. Inwieweit Ausweispflichten, die Untersagung der Nutzung von Zweitwohnungen oder das Verbot touristischer Reisen geeignet sind, legitime Ziele des Infektionsschutzes zu erreichen, darf mehr als bezweifelt werden (Wissenschaftlicher Dienst 2020, 16f mit Nachweisen aus der Rechtsprechung). Das gilt erst recht für das Verbot, die Grenzen eines Bundeslands zu überschreiten oder das Gebot, ein Bundesland zu verlassen. Die Landesregierungen von Mecklenburg-Vorpommern und Schleswig-Holstein haben als bedeutende Urlaubsländer nicht nur der Tourismusbranche ihrer Länder schweren Schaden zugefügt, sondern auch einen Tiefpunkt föderalen Egoismus markiert. Die Ab- und Ausweisung an Ländergrenzen sollte im Jahr 30 der Wiedervereinigung politisch und juristisch tabu sein.
Trefflich streiten lässt sich darüber, ob die vielen Einschränkungen in allen Einzelfällen erforderlich sind oder ob nicht andere weniger belastende Maßnahmen verfügbar sind (Lepsius (2020) beklagt in diesem Zusammenhang einen Niedergang grundrechtlicher Denkkategorien). In diesem Zusammenhang ist zu prüfen, wann spezifische Präventionsmaßnahmen für besonders gefährdete Risikogruppen allgemeine Gebote und Verbote abmildern oder ersetzen können (Huster 2020). Vor allem aber ist mit zunehmender Dauer der Freiheitsbeschränkungen immer wieder zu prüfen, ob diese nicht außer Verhältnis zum verfolgten Zweck stehen. Bei der Prüfung reicht es nicht aus, allein auf die Erkrankungs- und Todeszahlen abzustellen. Das Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit begründet sicher besondere Schutzpflichten des Staates, ist aber nicht per se anderen Grundrechten übergeordnet. Vor allem ist es nicht zulässig, Leben gegen Leben aufzurechnen.
Die Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts zur Nichtigkeit einer Abschussermächtigung im Luftsicherheitsgesetz (BVerfGE 115, 118 ff.) sind Pflichtlektüre für alle, die (verfassungs-)rechtliche Überlegungen zur Corona-Pandemie anstellen. Ansonsten wäre eine Debatte um ein Tempolimit auf Autobahnen schlicht überflüssig (Kingreen 2020). Daher wird kontinuierlich zu prüfen sein, inwieweit Ausnahmeregelungen von strikten Regulierungen ausgeweitet und die Zielsetzung der Regelungen durch Auflagen milderer Vorgaben (Abstandsgebot, Maskenpflicht ...) erreicht werden kann. Daraus lässt sich aber keine allgemeine Regel für alle denkbaren Fallgestaltungen ableiten, sondern „nur“ die allgemeine Verpflichtung, für jede Fallkonstellation eine Abwägung konkurrierender Grundrechte im Kontext des jeweiligen Erkenntniszustands vorzunehmen.
Was gestern noch unausweichlich war, kann schon morgen fehlerhaft sein. Dies dämmert auch aufgeklärten Politikern (beispielhaft das Interview mit dem Präsidenten des Deutschen Bundestags Wolfgang Schäuble im Berliner Tagesspiegel vom 26.4.2020), selbst wenn sie anschließend von Vereinfachern und Law and Order-Spezialisten bewusst missverstanden werden. Die skizzierten Anforderungen gelten im Übrigen nicht nur für bereits beschlossene Maßnahmen, sondern erst recht für das, was in Erwägung gezogen wird. Das betrifft etwa die diskutierte Ausstellung von Immunitätsausweisen oder den Einsatz von Tracing- und Tracking-Apps, deren Zulässigkeit aus unserer Sicht von der technischen Ausgestaltung (zentrale oder dezentrale Speicherung der Daten) und der Freiwilligkeit der Anwendung abhängig sein wird.
Die verfassungsrechtlichen Problemstellungen sind auch relevant bei der Beurteilung von Maßnahmen zur Lockerung der Beschränkungen. Diese müssen insbesondere dem Prüfmaßstab des allgemeinen Gleichheitssatzes des Artikel 3 Absatz 1 entsprechen. Danach darf weder wesentlich Gleiches willkürlich ungleich noch wesentlich Ungleiches willkürlich gleichbehandelt werden (ständige Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts seit BVerfGE 4, 144, 155). Die bisher verfügten Einschränkungen und deren Ausnahmen bieten eine Fülle von Vergleichsmöglichkeiten (Beispiele beim Wissenschaftlichen Dienst 2020, 31 ff.). Diese beschäftigen bereits die Rechtsprechung, gegebenenfalls wie bei der Öffnung von Ladenlokalen mit einer Verkaufsfläche bis zu 800 Quadratmetern mit unterschiedlichem Ausgang. So ist es folgerichtig, dass das Bundesverfassungsgericht in jüngster Zeit das ausnahmslose Verbot von Gottesdiensten mit Gläubigen vor Ort gekippt hat – übrigens auf Antrag einer muslimischen Gemeinde. Auch Landesverfassungsgerichte sehen jetzt genauer hin als zu Beginn der Pandemie (Heumann und Holzgang 2020).
Selbst wenn eine Ungleichbehandlung innerhalb einer Vergleichsgruppe vorliegt, kann diese gerechtfertigt sein, wenn das Differenzierungsziel legitim ist, die Differenzierungskriterien zur Erreichung des Ziels geeignet sind und die Differenzierung erforderlich und angemessen ist. Diese Prüfung steht vor allem dann an, wenn die Politik spezielle Maßnahmen für besondere Risikogruppen verhängen sollte. Insbesondere das Kriterium Alter dürfte verfassungsrechtlich sehr unterschiedlich bewertet werden, selbst wenn das Grundgesetz, anders als diverse internationale Konventionen, das Alter nicht als besonderen Schutztatbestand vor Diskriminierung benennt. Ausdrücklich genannt ist in Artikel 3 Absatz 3 GG der Tatbestand der Behinderung, dem bisher nur begrenzte Aufmerksamkeit gewidmet wird.
Hier kommt das oberste Prinzip der Verfassung ins Spiel, der Schutz der Menschenwürde in der Einleitungsvorschrift des Artikel 1 Absatz 1 Satz 1 GG. Aus diesem Leitprinzip der Verfassung (so auch Wolfgang Schäuble im erwähnten Interview) leitet das Bundesverfassungsgericht die Voraussetzung ab, dass der Mensch in seiner fragilen und individuellen und sozialen Existenz über sich nach eigenen Maßstäben verfügen kann und nicht in Lebensformen gedrängt wird, die in unauflösbaren Widerspruch zum eigenen Selbstbild und Selbstverständnis stehen (BVerfG, NJW 2020, 905 ff.). Der Mensch darf dabei nicht zu einem Objekt staatlichen Handelns herabgewürdigt werden. Viele der ergriffenen Maßnahmen, speziell die noch weitgehend unerforschten gesundheitlichen und sozialen Wirkungen, bergen zumindest das Potenzial dazu (Wissenschaftler Dienst 2020, 37 f.). Auf der anderen Seite leitet das Gericht aus der Menschenwürde in Verbindung mit dem Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit eine staatliche Schutzpflicht für das schwache Leben ab (BVerfGE 88, 203, 251 f.). Konkret sind also die freie und gleiche Persönlichkeitsentfaltung in Würde mit der Würde der besonders gefährdeten Risikogruppen abzuwägen (Kube 2020 und wohl auch Huster 2020).
Mit zunehmender Dauer von Zuständigkeitsverlagerungen und Grundrechtseinschränkungen steigt der Druck, die Maßnahmen nicht nur auf eine zuverlässige epidemiologische Grundlage zu stellen, sondern auch zu transparenten und nachvollziehbaren Abwägungsprozessen zurückzukehren, die rechtsstaatlichen Maßstäben genügen (Kumm 2020, Lepsius 2020). Das Bundesverfassungsgericht hat in fast 70 Jahren seiner Geschichte klare Entscheidungen getroffen (eine gute Übersicht bei Menzel und Müller-Terpitz 2017), die Rechtswissenschaft vielfältige Orientierungshilfen gegeben (aus der unübersehbaren Literatur Benda, Maihofer und Vogel 1994, Isensee und Kirchhof 2009-2011, Klöpfer 2010 und speziell Lepsius 2020). Folglich darf sich niemand hinstellen, wie der frühere Reichskanzler von Bethmann-Hollweg bei der Rechtfertigung des völkerrechtswidrigen Schlieffen-Plans zum Überfall auf Belgien zu Beginn des
1. Weltkriegs, und argumentieren: „Not kennt kein Gebot!“
Wir sollten vielmehr auf Luhmann rekurrieren: „Legitimation entsteht durch Verfahren!“ (Luhmann 2001). Und wir sollten zuversichtlich sein, dass der demokratische und soziale Verfassungsstaat sich – anders als in illiberalen und autoritären Systemen – gerade in der Krise bewährt. <<

These 23: Die deutsche Verfassung kennt für den Fall einer Pandemie keinen Ausnahmezustand, der eine Abweichung von Aufgabenzuordnungen und Kompetenzen des föderalen Staatsaufbaus und der demokratischen Gewaltenteilung erlauben würde. Zwar kann in Grundrechte auch der gesamten Bevölkerung eingegriffen werden, doch bedürfen Eingriffe stets einer legitimen Rechtfertigung und eines transparenten Abwägungsprozesses zwischen konkurrierenden Grundrechten sowie zwischen Grundrechten und Schutzpflichten des Staates. Je länger Beschränkungen andauern, desto stärker ist der Zwang zu kontinuierlicher Evaluation speziell in Bezug auf die Beachtung der Verhältnismäßigkeit ausgeprägt.

Citation note
Schrappe et al.: "Thesis paper 2.0 on the pandemic caused by SARS-CoV-2/Covid-19: Improve the database - further develop prevention - protect civil rights", in: "Monitor Healthcare Research" (03/20), pp. 64-93 doi : 10.24945/MVF.03.20.1866-0533.2217

Kurzfassung

1. Vorbemerkung und grundsätzliche Perspektive
Die Entwicklung der Pandemie SARS-CoV-2/Covid-19 hat sich in den letzten Wochen dynamisch weiterentwickelt, so dass es angezeigt erschien, eine Version 2 des erstmals am 5.4.2020 veröffentlichten Thesenpapiers auszuarbeiten. Die Dreiteilung in Epidemiologie, Prävention und gesellschaftspolitische Implikationen wurde von der Autorengruppe dabei nicht verändert. Besonders die Problematisierung der sozialen und politischen Konsequenzen rief zahlreiche positive Reaktionen hervor, so dass wir uns in der grundsätzlichen Haltung bestärkt fühlen, dass adäquate Lösungen der derzeitigen Krise nur durch eine möglichst breit aufgestellte Argumentation erreicht werden können. Außerdem erscheint die Art der Kommunikation von Wichtigkeit: nach den Prinzipien der Risikokommunikation ist in einer solchen Situation ein sachlicher und gelassener Austausch von Argumenten geboten, der nichts beschönigt, aber auch nichts unnötig dramatisiert. Alle Beteiligten müssen darauf hinwirken, dass es nicht zu geschlossenen Argumentationsketten kommt, die anderslautenden Nachrichten keinen Raum mehr geben können.

Ein guter Ausgangspunkt einer solchen nüchternen Herangehensweise könnte die klar geäußerte, deutlich ausgesprochene Erkenntnis sein, dass SARS-CoV-2/Covid-19 eine typische Infektionskrankheit darstellt, die bestimmte Eigenschaften und – natürlich – enorme Auswirkungen auf die Gesundheit, auf die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung und auf die sozialen Systeme haben kann (These 1). Wir werden im Detail noch mehrere Besonderheiten dieser Infektionskrankheit kennenlernen, aber sie stellt keinen Anlass dafür dar, in quasi metaphysischer Überhöhung alle Regeln, alles Gemeinsame, alles Soziale in Frage zu stellen oder sogar außer Kraft zu setzen. Dies gilt insbesondere für den Umgang mit den „vulnerablen Gruppen“, wo auf der Suche nach spezifischen Präventionsstrategien unsere gesellschaftliche Lösungskompetenz doch phantasievoller und erfindungsreicher ausgestattet sein müsste, als dies durch den mechanistischen Reflex zu „Kontaktsperren“ und „sozialer Isolation“ reflektiert wird.

Das jetzt vorliegende Thesenpapier 2.0 trifft aus der Vielzahl der Themen eine Auswahl. Analog zum Verfahren der Technikfolgen-Abschätzung wird ein mehrdimensionaler Zugang gewählt. Es wird versucht, eine tagesaktuelle Übersicht über die zur Verfügung stehende Literatur zu geben, die jedoch wegen des rasch wachsenden Wissensstandes immer auch Lücken aufweisen wird.

2. Epidemiologie
2.1. Methodische Fragen
Häufigkeitsmaße:
In einer informierten Gesellschaft geht nichts ohne Zahlen, aber genau hier bestehen unverändert Probleme in der Berichterstattung und Strategie. In erster Linie fehlen energisch vorangetriebene Kohorten- und Clusterstudien, die Daten zur Prävalenz von SARS-CoV-2/Covid-19 in einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe und in Hochrisikogebieten (aktuell und im Verlauf) verfügbar machen, zunehmend auch begleitet von Antikörperbestimmungen (Seroprävalenz). Da es sich bei der Durchführung der Tests aktuell um ein anlassbezogenes Vorgehen handelt, ist bei den täglich gemeldeten Fallzahlen nicht abzulesen, ob es sich dabei um tatsächlich neu aufgetretene Fälle oder um den Effekt der Ausweitung der Stichprobe handelt. Auch der Bezug auf die Zahl der täglich durchgeführten Tests wäre schon ein Fortschritt. Der Anteil der positiven Testergebnisse fällt wohl ab, aber die Zahlenangaben sind widersprüchlich und verwirrend (These 2). Zur Beurteilung der Sachlage ist ganz besonders die Zahl der asymptomatisch Infizierten notwendig, da diese als Kennzahl der Krankheitslast und als Treiber der Epidemie eine besondere Rolle spielen (These 3). Der Bericht der „Genesenen“ ist irreführend, da die Zahl der Erkrankten nicht bekannt ist (These 4). Die Forderung nach einer besseren Information der Öffentlichkeit ist erst recht bezüglich der Sterbefälle zu erheben, denn hier wird täglich ein Prozentsatz (gegenwärtig 3,8%) angegeben, der sich auf die Zahl der gemeldeten Fälle bezieht, ohne dass die Grundgesamtheit bekannt wäre (3,8% wovon) oder man alternativ die Zahl der Krankenhausaufnahmen zugrunde legen würde. Zur Frage der Obduktionen hat das RKI zwar einen Wechsel vollzogen und empfiehlt Obduktionen derzeit, doch es fehlen Kriterien zur Abgrenzung von zufälliger Koinzidenz und Corona-bedingter Mortalität. Ein Vorschlag wird in diesem Papier vorgestellt. Bei dieser zentralen Frage wäre ein energisches Auftreten der verantwortlichen Stellen auf Bundes- und Landesebene wirklich wünschenswert (These 5).

Testinstrumente:
Naturgemäß überschätzen anlassbezogene Querschnittsuntersuchungen die Häufigkeit, da asymptomatisch Infizierte nur in Ausnahmefällen erfasst werden. Jedoch kommt hinzu, dass Untersuchungen der Prävalenz ganz grundsätzlich eine Überschätzung der tatsächlichen Inzidenz zur Folge haben. Der Grad der Überschätzung wird dabei vor allem durch die Dauer der Erkrankung bedingt: Je länger die Erkrankung dauert, umso höher ist die Chance, durch eine Querschnittsbetrachtung an einem bestimmten Tag eine Erkrankung festzustellen. Dieser Effekt verschiebt auch das beobachtete Krankheitsspektrum, denn da im Regelfall die Krankheitsschwere mit der Dauer der Erkrankung zunimmt, ist es durch die derzeitigen Verfahren wahrscheinlicher, schwere Verläufe zu erkennen, als Patienten, die z.B. nur einen Tag lang symptomatisch oder nur wenige Tage PCR-positiv sind (These 6). Im Zusammenhang hiermit muss die Bedeutung der PCR in der späten Krankheitsphase problematisiert werden, wenn die Symptome abgeklungen sind und eine humorale Immunität (IgM-Antikörper) bereits aufgebaut ist. Um die Dauer der Quarantäne und die Zahl der Personen, die einer Quarantäne unterworfen werden, auf das notwendige Maß zu reduzieren, sollte mit hoher Dringlichkeit untersucht werden, ob in dieser Konstellation noch replizierbare Viren nachweisbar sind (durch eine positive Viruskultur). Ist dies nicht der Fall, könnte die Quarantänedauer deutlich vermindert werden (These 7). Für die allgemeine Teststrategie sind zwei Ansätze zu unterscheiden, zum einen die repräsentative Stichprobe, zum anderen die Nachverfolgung der Infektionswege. Die repräsentative Stichprobe mit Bildung einer kontinuierlich untersuchten Kohorte stellt den Standard für die Beurteilung der epidemiologischen Situation dar und wird in Deutschland immer noch zu wenig vorangetrieben (obwohl erste Ansätze erkennbar sind). Bei dem zweiten Ansatz, der Nachverfolgung und Unterbrechung der Infektionswege, ist vor einer zu großen Ausweitung des Testumfanges zu warnen, denn bei geringsten Spezifitätsproblemen ist mit einer großen Zahl falsch-positiver Ergebnisse zu rechnen, die zu einer Überlastung des öffentlichen Gesundheitswesens führen werden (Beispiel: bei angestrebten 4,5 Mio. Tests pro Woche 222.750 falsch-positive Ergebnisse (Spezifität 95%, Prävalenz 1:100)). Vorzuziehen ist bei dieser Suchstrategie (die nicht mit der Erhebung repräsentativer Häufigkeitsdaten verwechselt werden darf) die Testung nach Symptomatik und Kontakt (These 8). Die methodischen Mängel der Häufigkeitsmaße und der Testinstrumente haben eine direkte Auswirkung auf die Kennzahlen der Dynamik der Epidemie, in erster Linie auf die Reproduktionszahl. Da zur Berechnung dieser Größe zwei Häufigkeitswerte miteinander in Relation gesetzt werden, die einige Tage auseinanderliegen, ergibt sich eine Abhängigkeit von allen Maßnahmen, die den zweiten Wert beeinflussen. Zum Beispiel würde eine Einstellung der Testdurchführung den R-Wert sofort auf Null absinken lassen (keine weiteren gemeldeten Fälle), bei einer (beabsichtigten) Ausweitung des Testumfanges aber zwangsläufig zu einer Erhöhung des R-Wertes führen, da eine Ausweitung der Stichprobengröße von einem Anstieg der gemeldeten Fälle gefolgt ist. Erstaunlich ist die verzögerte Kommunikation des Abfalls des R-Wertes bereits vor dem 23. März, vor allem da die gemessenen Werte eine Situation zu einem Zeitpunkt vor 14 Tagen widerspiegeln (These 9).

2.2. Current epidemiological aspects in implementation
Rolle der asymptomatischen Infektion – Dunkelziffer:
Die asymptomatische Infektion spielt epidemiologisch eine große Rolle, da sie das Erkennen von Infektionsketten erschwert. Bei Erhebungen zur Testprävalenz muss nach der vorliegenden Literatur mit einer hohen Rate asymptomatischer Infizierter gerechnet werden (bis über 50%). Ein Teil entwickelt später noch Symptome, die aber u.U. so unspezifisch sind, dass sie nicht zur Diagnose führen; genauere Daten sind für Deutschland noch nicht vorhanden, da Kohortenuntersuchungen fehlen. In Zukunft wird durch spezifische Antikörpertests eine Abschätzung der Zahl von Personen möglich sein, die bereits infiziert waren (These 10).
SARS-CoV-2/Covid-19 im Kindesalter: Hinsichtlich der Wiedereröffnung der Kindergärten und Schulen wird derzeit der Infektion von Kindern und deren Rolle in der Weitergabe des Erregers eine besondere Bedeutung zugewiesen. Der Stand der umfangreichen Literatur lässt hier eine relativ sichere Aussage zu: Kinder werden seltener infiziert, sie werden seltener krank, die Letalität liegt nahe bei Null, und sie geben die Infektion seltener weiter, so dass der Öffnung unter entsprechender wissenschaftlicher Begleitung nichts im Wege stehen sollte (These 11).

Covid-19 als nosokomiale und herdförmig auftretende Infektion:
Die SARS-CoV-2/Covid-19-Epidemie breitet sich zum einen homogen in der Bevölkerung aus, zum anderen tritt die nosokomiale und herdförmige Ausbreitung in Institutionen (Gesundheitswesen, Pflege- und Betreuungseinrichtungen) und sog. Clustern immer mehr in den Vordergrund. Unter den Patienten/Bewohnern sind zahlreiche Infektionen und eine hohe Mortalität zu beobachten, aber auch das Personal weist eine hohe Krankheitslast auf (das RKI berichtet täglich) und berichtet zudem über sehr schwierige Umfeldbedingungen (z.B. Schutzmaterial). Dieser herdförmige Ausbreitungstyp ist in seinem Muster nicht vorhersehbar (sog. Emergenz) und muss bei den Präventionsmaßnahmen einen der wichtigsten Schwerpunkte darstellen (These 12).

SARS-CoV-2/Covid-19 als Problem des gesamten Gesundheitssystems:
Die SARS-CoV-2/Covid-19-Epidemie wird die weitere Entwicklung der nationalen Gesundheitssysteme prägen. Bereits jetzt sind Unterschiede in der Bewältigung der Problematik sichtbar, die durch Erreger- oder Wirtseigenschaften kaum erklärbar erscheinen. Es wird notwendig sein, gezielt über die Steigerung der Resilienz (Reaktions- und Widerstandsfähigkeit) des Gesundheitssystems nachzudenken (These 13).

3. Prevention
3.1. Preliminary remark
Im Thesenpapier 1.0 vom 5.4.2020 wird die These aufgestellt, dass allgemeine Präventionskonzepte (z.B. Schulschließungen, social distancing etc.) durch Zielgruppen- spezifische Konzepte ergänzt und abgelöst werden müssen. Diese Konzepte müssen einen besonderen Schutz von Risikogruppen vorsehen, die durch hohes Alter, Komorbidität, nosokomiale Risiken und Kontakt mit Infektionsherden (Clustern) gefährdet sind. Einer der Gründe besteht darin, dass die allgemeinen Präventionskonzepte das
Paradoxon aufweisen, dass sie umso länger andauern müssen, umso erfolgreicher sie sind (Befürchtung der „zweiten Welle“). Daher ist der „Ausstiegspunkt“, an dem sie in Zielgruppen-spezifische Programme überführt werden könnten, schwer zu bestimmen. Dies erscheint umso wichtiger, als dass der Zeithorizont mehrere Jahre umfasst, auch wenn im kommenden Jahr eine Impfung zur Verfügung stehen sollte. Die Gesellschaft würde einen irreparablen Schaden erleiden, müsste man einen allgemeinen Lockdown über einen so langen Zeitraum aufrechterhalten. Daher ist jetzt der Zeitpunkt gekommen, die Präventionsstrategie grundlegend zu überdenken (These 14).

3.2. concept
Ein grundsätzliches Überdenken der derzeitigen Präventionsstrategie erfordert ein theoretisches Grundmodell, dass in dem vorliegenden Thesenpapier aus der Versorgungsforschung entlehnt wird (Throughput-Modell). In diesem Modell nehmen Präventionsmaßnahmen als sog. komplexe Interventionen Einfluss auf das Zustandekommen von Erkrankung, Therapie und Heilung (in der sog. Throughput-Phase), sind aber von Umfeldbedingungen (sog. komplexer Kontext) abhängig. Unter dem Begriff Kontext ist der Hintergrund gemeint, vor dem die Bewältigung der Infektion bzw. Epidemie stattfindet (z.B. initiale Leugnung der Gefährdung, Kommunikationsfehler). Wenn Präventionsmaßnahmen diesen Kontext nicht berücksichtigen, können sie wirkungslos werden oder sogar Schaden anrichten (Beispiel fehlende Kooperation der Bevölkerung bei fortgesetzter Sanktionsandrohung). Weiterhin unterscheidet das Modell Output und Outcome: Behandlungsfälle, Auslastungs- und Häufigkeitsmaße stellen Output-Faktoren dar, weil eine durchgeführte Behandlung oder eine erreichte Häufigkeitsmarke ja noch nicht heißen muss, dass es den Patienten oder der Bevölkerung wirklich besser geht. Erst im Outcome, also am in der Versorgung real ankommenden Versorgungsergebnis, kann man ablesen, ob auf Ebene der Patienten, der Population und der Gesellschaft bzw. auch der Wirtschaft eine tatsächliche Verbesserung erreicht werden konnte (These 15).

3.3. Allgemeine Präventionsansätze
Wirkung des Lockdown:
Die positiven Auswirkungen des Lockdown auf den Verlauf der Epidemie sind schwer abzuschätzen, sichere Hinweise auf eine Wirkung der verschiedenen Ausprägungen existieren bislang nicht. Einfache unkontrollierte Beobachtungen über den Zeitverlauf reichen nicht aus. Schließt man in einer Effizienz- Betrachtung die unerwünschten Nebeneffekte mit ein, ist zunächst ein Zurückdrängen von nicht durch SARS-CoV-2/Covid-19 bedingten Erkrankungen zu beobachten, das durch Umorganisation der Gesundheitseinrichtungen zugunsten der Versorgung von Covid-19-Kranken und zur Vorhaltung von Reservekapazitäten zustande kam (z.B. Rückgang der Schlaganfall-Patienten). Nicht weniger bedeutend sind die psychosozialen Folgen der Präventionsmaßnahmen, vor allem soweit sie die Einschränkungen der Freizügigkeit betreffen. Diese Folgen reichen von einer Verschlechterung der sozialen Situation über die zunehmende Gewalt im häuslichen Bereich bis hin zu Erkrankungen und Tod. Wiederholt wird in der Literatur darauf hingewiesen, dass diese negativen Folgen die durch die Maßnahmen verhinderten Erkrankungen nicht übersteigen dürfen (These 16).

Technische Ansatzpunkte – Konfiguration komplexer Interventionen:
Die sog. Corona-Apps setzen auf einem Technik-zentrierten Verständnis von Prävention auf. Ein solches monodimensionales Konzept gibt jedoch nicht den Stand der Praxis und Wissenschaft wieder, denn nach den wissenschaftlichen Entwicklungen der letzten Jahre (Improvement Science, Implementierungsforschung) sind sog komplexe Mehrfachinterventionen (Complex Multicomponent Interventions, CMCI) als weitaus wirksamer erkannt. Hier werden in zeitlicher Abstimmung mehrere Ebenen der Intervention miteinander kombiniert, wobei organisatorische und Patienten-zentrierte Teilinterventionen im Vordergrund stehen. Die Erfahrungen auf dem Gebiet Patientensicherheit und infection control haben gezeigt, dass diese Konzepte insbesondere bei Ereignissen wirkungsvoll sind, bei denen komplexe Prozesse und emergente, d.h. nicht vorhersehbare und nicht nach einem nachvollziehbaren Muster auftretende Ereignisse im Mittelpunkt stehen (These 17).

3.4. Specific prevention approaches
Risiko-Score:
Zielgruppen-orientierte Präventionsmaßnahmen bedürfen eines positiven framing, das ohne die Assoziation Isolation und Zwang bzw. Sanktion auskommt und ganz auf Förderung, Autonomie und Würde der Person ausgerichtet ist. Unter diesen Bedingungen kann man die Diskussion anstoßen, wie Risikogruppen zu definieren sind. Zielführend sind hier mehrdimensionale Scores, die die Eigenschaften Alter, Komorbidität, nosokomiales Risiko und Cluster-Zugehörigkeit kombinieren. Die Autorengruppe legt einen vorläufigen und nur der Illustration der möglichen Diskussionsrichtung dienenden Vorschlag vor. Für die Risikogruppen muss aus dem daran geknüpften Vorgehen ein Vorteil erwachsen, z.B. durch bevorzugte und geschützte Nutzung des öffentlichen Raumes oder durch besondere Unterstützung bei der Pflege. Ohne dies empirisch oder modellhaft begründen zu können, wird der Gedanke ins Spiel gebracht, dass gesellschaftliche Investitionen in dieser Richtung auch einen positiven Beitrag zu ökonomischen Überwindung der Krise leisten können, soweit man als Vergleich den Zustand eines fortgesetzten allgemeinen Shutdown mit den damit verbundenen Kosten hinzuzieht (These 18).

Kinder:
Im Zusammenhang mit den epidemiologischen Studien, die eine sehr geringe Rate von Infektionen im Kindesalter, eine gute Prognose und eine geringe Infektiosität
zeigen, muss zunächst auf die negativen Auswirkungen der unspezifischen Präventionsmaßnahmen auf die Verstärkung der sozialen Benachteiligung von Kindern aus bildungsfernen, sozial benachteiligten Schichten verwiesen werden. Kinder stellen in diesem Sinne ebenfalls eine vulnerable Gruppe dar, gerade die Kinder mit geringeren Bildungschancen werden durch die Schließung von Kindergärten und Schulen besonders betroffen. Weiterhin zeigen die Studien, die z.B. zur Wirksamkeit von Schulschließungen auf den Verlauf dieser (und anderer) Epidemien vorliegen, nur eine marginale Wirkung. Es kann – auch aufbauend auf These 11 - nur die Empfehlung ausgesprochen werden, im Bereich der Kindergärten und Schulen die Rückkehr zu einer möglichst weitgehenden Normalisierung zu beschreiten (These 19).

Organisationen:
Organisationen unterschiedlicher Differenzierung stehen im Mittelpunkt gezielter präventiver Maßnahmen. Technische und ausrüstungstechnische Systeme sind zwar notwendig, aber nicht hinreichend, damit die Institutionen (Krankenhäuser und andere Einrichtungen des Gesundheitswesens, Pflegeeinrichtungen und Betreuungseinrichtungen) mit der Bedrohung durch SARS-CoV-2/Covid-19 umzugehen lernen. Da die Bedrohung in Zeitpunkt, Ort und Art des Auftretens nicht bekannt ist und auch nicht in Erfahrung gebracht werden kann, müssen die Organisationen mittel- und langfristig in ihrer Widerstandskraft gestärkt werden (Resilienz). Unter Maßgabe des engen Zeithorizontes sind folgende Ebenen von Bedeutung: Führung (Krisenkommunikation, Mitarbeiterführung in Bezug auf die Epidemie, Entlastung von Schuldzuweisung), Organisationskultur (Leitbild) und Teamkompetenz (z.B. in den Aufnahmeeinrichtungen, auf den Stationen). Zusätzlich sollten die Außenbedingungen angepasst werden: die Organisationen müssen sicher sein, dass sie nötigenfalls sofort von außen Hilfe erhalten, und sanktionsbewehrte Maßnahmen gegen Einrichtungen sollten hintangestellt werden. Kritisch für den Erfolg der Maßnahmen ist ein positives und Kompetenz-orientiertes framing (These 20).

Regionale Corona-Task Force:
Eine wirkungsvolle spezifische Präventionsmaßnahme, die sich besonders zur Prävention von emergenten Ereignissen und deren Folgen eignet, ist die Einrichtung von regionalen Corona-Task-Forces. Eine solche Einrichtung sollte in der Lage sein, kurzfristig Institutionen zur Seite zu springen, die ein Problem mit einem vorher unbekannten Corona-Fall entweder bei Mitarbeitern oder bei Patienten/Bewohnern haben. Die Task Force kann mit technischer, ablaufbezogener und personeller Unterstützung die Organisation dabei unterstützen, einen drohenden Ausbruch rechtzeitig unter Kontrolle zu bringen. Wichtig ist auch hier das positive framing (These 21).

3.5. Prävention braucht angemessene Kommunikation
Sprache und Kommunikation sind in Zeiten gesellschaftlicher Verunsicherung verantwortungsvoll zu benutzende Instrumente zur Steuerung von Verhalten und gesellschaftlichen Prozessen. Es ist dringend geboten, dass alle Verantwortungsträger sich dieser Verantwortung stärker im Sinne einer abwägenden Risikokommunikation bewusst werden. Ein Kommunikationsrahmen (framing), der auf einer dauerhaften, unabänderlichen Bedrohungssituation beruht, kann nur kurzfristig aufrechterhalten werden und muss durch positive Botschaften, die auf die Lösungskompetenz der Bürger und Bürgerinnen Bezug nehmen, ergänzt oder besser abgelöst werden (These 22).

4. Politik und Recht bei der Bekämpfung von Pandemien
Die deutsche Verfassung kennt für den Fall einer Pandemie keinen Ausnahmezustand, der eine Abweichung von Aufgabenzuordnungen und Kompetenzen des föderalen Staatsaufbaus und der demokratischen Gewaltenteilung erlauben würde. Zwar kann in Grundrechte auch der gesamten Bevölkerung eingegriffen werden, doch bedürfen Eingriffe stets einer legitimen Rechtfertigung und eines transparenten Abwägungsprozesses zwischen konkurrierenden Grundrechten sowie zwischen Grundrechten und Schutzpflichten des Staates. Je länger Beschränkungen andauern, desto stärker ist der Zwang zu kontinuierlicher Evaluation ausgeprägt, speziell in Bezug auf die Beachtung der Verhältnismäßigkeit (These 23).

Stand: 03. Mai 2020

Executive Summary

1. preliminary remark and basic perspective:
The pandemic SARS-CoV-2/Covid-19 has evolved dynamically in recent weeks, so that it seemed appropriate to prepare a version 2 of the thesis paper, which was first published on 5.4.2020. The three-part division into epidemiology, prevention and socio-political implications was not changed by the group of authors. Especially the problematisation of the social and political consequences caused numerous positive reactions, so that we feel strengthened in our basic attitude that adequate solutions to the current crisis can only be achieved by an argumentation that is as broadly based as possible. In addition, the type of communication seems important: according to the principles of risk communication, in such a situation a factual and calm exchange of arguments is required, which does not gloss over anything, but also does not dramatise anything unnecessarily. All those involved must work to ensure that there are no closed chains of argumentation that cannot leave room for messages to the contrary. A good starting point for such a sober approach could be the clearly expressed, unambiguous recognition that SARS-CoV-2/Covid-19 is a typical infectious disease that can have certain characteristics and - of course - enormous effects on health, on the use of health care ressources and on social systems (thesis 1). We will get to know several more peculiarities of this infectious disease in detail, but it is no reason to question or even override in quasi-metaphysical exaggeration all rules, everything in common, everything social. This applies in particular to dealing with the „vulnerable groups“, where, in the search for specific prevention strategies, our social competence to find solutions would have to be equipped with more imagination and inventiveness than is reflected by the mechanistic reflex to „contact barriers“ and „social isolation“. The present Thesis Paper 2.0 makes a selection from the multitude of topics. Analogous to the procedure of technology assessment, a multidimensional approach is chosen. It attempts to provide a daily updated overview of the available literature, which, however, will always contain gaps due to the rapidly growing state of knowledge.

2. epidemiology / 2.1 Methodological issues / Frequency measures:
In an informed society, nothing works without figures, but this is precisely where reporting and strategy problems remain. First and foremost, there is a lack of vigorously pursued cohort and cluster studies that provide data on the prevalence of SARS-CoV-2/Covid-19 in a representative population sample and in high-risk areas (current and ongoing), increasingly accompanied by antibody determinations (seroprevalence). Since the tests are currently performed on an ad hoc basis, it is not possible to tell from the daily reported case numbers whether these are actual new cases or the effect of sample expansion. The reference to the number of tests performed daily would also be a step forward. The proportion of positive test results seems to decrease slowly, but the figures are contradictory and confusing (thesis 2). In order to assess the situation, the number of asymptomatically infected persons is particularly necessary, since they play a special role as an indicator of the burden of disease and as a driver of the epidemic (thesis 3). The report of the „convalescents“ is misleading, since the number of infected with and without symptoms  is not known (thesis 4). The demand for better information of the public is all the more important with regard to the number of deaths, because here a percentage (currently 3.8%) is given daily, which refers to the number of reported cases without the population being known (3.8% of which) or, alternatively, the number of hospital admissions being used as a basis. As far as the question of autopsies is concerned, the RKI has made a change and currently recommends autopsies, but there are no criteria for differentiating between accidental coincidence and true corona-related mortality. A proposal is presented in this paper. On this central question, a vigorous approach by the responsible authorities at the federal and state level would really be desirable (thesis 5).

Testing instruments:
Naturally, occasion-related cross-sectional examinations overestimate the frequency, since asymptomatically infected persons are only recorded in exceptional cases. However, there is also the fact that prevalence studies generally result in an overestimation of the actual incidence. The degree of overestimation is mainly determined by the duration of the disease: the longer the disease lasts, the higher the chance of detecting the disease on a certain day by a cross-sectional examination. This effect also shifts the observed disease spectrum, because since the severity of the disease usually increases with the duration of the disease, current procedures make it more likely to detect severe courses of the disease than patients who are symptomatic for only one day or who are only PCR-positive for a few days (thesis 6). In connection with this, the significance of PCR in the late phase of the disease must be problematised when the symptoms have subsided and a humoral immunity (IgM antibody) has already been built up. In order to reduce the duration of the quarantine and the number of persons subject to quarantine to the necessary minimum, it should be investigated with high urgency whether replicable viruses can still be detected in this constellation (by a positive virus culture). If this is not the case, the quarantine period could be significantly reduced (thesis 7). For the general test strategy two approaches have to be distinguished, firstly the representative sample, secondly the tracing of infection routes. The representative sample with the formation of a continuously examined cohort represents the standard for the assessment of the epidemiological situation and is still not sufficiently advanced in Germany (although first approaches are recognizable). With the second approach, the tracing and interruption of the infection pathways, one should be warned against a too large expansion of the test scope, because with the smallest specificity problems a large number of false-positive results can be expected, which will lead to an overload of the public health system (example: with a target of 4.5 million tests per week, 222,750 false-positive results (specificity 95%, prevalence 1:100)). In this search strategy (which should not be confused with the collection of representative frequency data), testing according to symptoms and contact is preferable (thesis 8). The methodological shortcomings of the frequency measures and the testing instruments have a direct impact on the indicators of the dynamics of the epidemic, primarily on the reproductive rate. Since, to calculate this measure, two frequency values are placed in relation to each other, which are a few days apart, there is a dependence on all measures that influence the second value. For example, discontinuation of the test would immediately reduce the R-value to zero (no further reported cases), but an (intended) expansion of the test coverage would inevitably lead to an increase in the R-value, since an expansion of the sample size is followed by an increase in the number of reported cases. The delayed communication of the decrease of the R-value already before March 23rd is astonishing, especially since the measured values reflect a situation at a time 14 days ago (thesis 9).

2.2 Current epidemiological aspects of implementation / Role of asymptomatic infection - unreported cases:
Asymptomatic infection plays a major epidemiological role, as it makes it difficult to identify infection chains. According to the available literature, a high rate of asymptomatic infected persons (up to over 50%) must be expected in surveys of test prevalence. Some of them develop symptoms at a later stage, but these may be so unspecific that they do not lead to a diagnosis; more precise data are not yet available for Germany because cohort studies are lacking. In the future, specific antibody tests will make it possible to estimate the number of people who have already been infected (thesis 10). SARS-CoV-2/Covid-19 in childhood: With regard to the reopening of kindergartens and schools, particular importance is currently being attached to the infection of children and their role in the transmission of the pathogen. The status of the extensive literature allows a relatively reliable statement here: children are infected less often, they fall ill less often, the lethality rate is close to zero, and they pass on the infection less often, so that nothing should stand in the way of opening up under appropriate scientific supervision (thesis 11).

Covid-19 as nosocomial and focal infection:
On the one hand, the SARS-CoV- 2/Covid-19 epidemic spreads homogeneously in the population, on the other hand, the nosocomial and heart-shaped focussed spread in institutions (health care, nursing and care facilities) and so-called clusters becomes more and more prominent. Among patients/residents, numerous infections and a high mortality rate can be observed, but also the staff shows a high burden of disease (the RKI reports daily) and also reports about very difficult environmental conditions (e.g. protective material). The pattern of this hearth-like spread is not predictable (so-called emergence) and must be one of the most important focal points of prevention measures (thesis 12).

SARS-CoV-2/Covid-19 as a problem of the entire health care system:
The SARS CoV-2/Covid-19 epidemic will shape the further development of national health systems. Already now, differences in coping with the problem are visible, which hardly seem to be explainable by pathogen or host characteristics. It will be necessary to think specifically about increasing the resilience (reaction and resistance) of the health care system (thesis 13).

3. prevention / 3.1 Preliminary remark
In Thesis Paper 1.0 of 5.4.2020, the thesis is put forward that general prevention concepts (e.g. school closures, social distancing etc.) must be supplemented and replaced by target group-specific concepts. These concepts must provide special protection for risk groups that are at risk due to old age, co-morbidity, nosocomial risks and contact with centres of infection (clusters). Paradoxically, the longer they have to last, the more successful they are (fear of the „second wave“). It is therefore difficult to determine the „exit point“ at which they could be transferred to target group-specific programmes. This seems all the more important as the time horizon covers several years, even if vaccination should be available next year. Society would suffer irreparable damage if a general lockdown were to be maintained for such a long period. The time has therefore come to fundamentally rethink the prevention strategy (thesis 14).

3.2 Concept
A fundamental rethink of the current prevention strategy requires a theoretical basic model, which in this paper is borrowed from health services research (throughput model). In this model, prevention measures as so-called complex interventions influence the development of disease, therapy and cure (in the so-called throughput phase), but are dependent on environmental conditions (so-called complex context). The term context refers to the background against which the management of the infection or epidemic takes place (e.g. initial denial of the threat, communication errors). If prevention measures do not take this context into account, they may become ineffective or even cause harm (e.g. lack of cooperation by the population in the event of a continued threat of sanctions). Furthermore, the model distinguishes between output and outcome: treatment cases, utilisation and frequency measures are output factors, because a treatment carried out or a frequency mark achieved does not necessarily mean that the patients or the population are really better off. Only in the outcome, i.e. in the actual outcome of care, can be seen whether an actual improvement has been achieved at the level of patients, the population and society or even the economy (thesis 15).

3.3 General prevention approaches / Effect of the lockdown:
The positive effects of the lockdown on the course of the epidemic are difficult to assess, and there are no reliable indications of an effect of the various forms. Simple uncontrolled observations over the course of time are not sufficient. If one includes the undesired side effects in an efficiency analysis, a reduction of diseases not caused by SARS-CoV-2/Covid-19 can initially be observed, which resulted from the reorganisation of the health care facilities in favour of the care of Covid-19 patients and the provision of reserve capacities (e.g. reduction in the number of stroke patients). No less significant are the psychosocial consequences of the prevention measures, especially as far as the restrictions on free movement are concerned. These consequences range from a deterioration in the social situation and increasing domestic violence to illness and death. It is repeatedly pointed out in the literature that these negative consequences must not exceed the illnesses prevented by the measures (thesis 16).

Technical starting points – configuration of complex interventions:
The so-called corona apps are based on a technology-centred understanding of prevention. However, such a monodimensional concept does not reflect the state of the art in practice and science, because according to scientific developments in recent years (Improvement Science, Implementation Research), so-called Complex Multicomponent Interventions (CMCI) have been recognised as far more effective. Here, several levels of intervention are combined with each other in chronological coordination, whereby organizational and patient-centered partial interventions are in the foreground. Experience in the field of patient safety and infection control has shown that these concepts are particularly effective for events in which complex processes and emergent, i.e. unforeseeable events that do not occur according to a comprehensible pattern, are at the centre of attention (thesis 17).

3.4 Specific prevention approaches / risk score:
Target group-oriented prevention measures require a positive framing, which manages without the association of isolation and coercion or sanction and is completely geared towards promotion, autonomy and dignity of the person. Under these conditions, it is possible to initiate a discussion on how to define risk groups. Multidimensional scores that combine the characteristics of age, co-morbidity, nosocomial risk and cluster membership are useful here. The author group presents a preliminary proposal that serves only to illustrate the possible direction of discussion. For the risk groups, an advantage must arise from the approach linked to it, e.g. through preferential and protected use of public space or through special support in care. Without being able to substantiate this empirically or in the form of a model, the idea is brought into play that social investments in this direction can also make a positive contribution to overcoming the crisis economically, insofar as the state of a continued general shutdown with the associated costs is included as a comparison (thesis 18).

Children:
In connection with the epidemiological studies, which show a very low rate of childhood infections, a good prognosis and low infectivity, it must first of all be pointed out the negative effects of the non-specific prevention measures on the increase in social disadvantage of children from educationally disadvantaged social strata. In this sense, children also represent a vulnerable group; it is precisely those children with fewer educational opportunities who are particularly affected by the closure of kindergartens and schools. Furthermore, the studies available, for example on the effectiveness of school closures on the course of these (and other) epidemics, show only a marginal effect. Based on Thesis 11, the only recommendation that can be made - also on the basis of Thesis 19 - is that a return to as much normalisation as possible be achieved in the area of kindergartens and schools.

Organizations:
Organisations of different differentiation are at the centre of targeted preventive measures. Technical and equipment systems are necessary, but not sufficient, for institutions (hospitals and other health care facilities, nursing homes and care facilities) to learn to deal with the threat of SARS-CoV-2/Covid-19. As the threat in time, place and type of occurrence is not known and cannot be learned, the organisations must be strengthened in their resistance in the medium and long term (resilience). In view of the narrow time horizon, the following levels are of importance: leadership (crisis communication, staff management with regard to the epidemic, relief from blame), organisational culture (mission statement) and team competence (e.g. in the reception facilities, on the wards). In addition, the external conditions should be adapted: the organisations must be sure that they will receive immediate external help if necessary, and sanctions-based measures against facilities should be put on the back burner. Critical for the success of the measures is a positive and competence-oriented framing (thesis 20).

Regional Corona Task Force:
An effective specific prevention measure, which is particularly suitable for the prevention of emergent events and their consequences, is the establishment of regional corona task forces. Such an institution should be able to quickly assist institutions that have a problem with a previously unknown corona case, either with employees or with patients/residents. The task force can provide technical, procedural and personnel support to help the organisation to bring an impending outbreak under control in a timely manner. Positive framing is also important here (thesis 21).

3.5 Prevention needs adequate communication
In times of social uncertainty, language and communication are instruments to be used responsibly to control behaviour and social processes. It is urgently necessary that all those in positions of responsibility become more aware of this responsibility in the sense of weighing up risk communication. A communication framework (framing) based on a permanent, unchangeable threat situation can only be maintained in the short term and must be supplemented or better replaced by positive messages that refer to the citizens‘ competence to find solutions (thesis 22).

4. politics and law in combating pandemics
The German constitution does not provide for a state of emergency in the event of a pandemic, which would allow a deviation from the allocation of tasks and competencies of the federal state structure and the democratic separation of powers. Although fundamental rights may be encroached upon by the entire population, interventions always require legitimate justification and a transparent weighing up process between competing fundamental rights and between fundamental rights and the state‘s duty to protect them. The longer restrictions last, the stronger the compulsion for continuous evaluation, especially with regard to the observance of proportionality (thesis 23).
Status: 03 May 2020