Innovative antifungal therapy and care management along the transsectoral patient journey

The spread of invasive fungal infections poses major challenges, particularly for hospitals, due to the complexity of treatment and the associated long hospital stays. Innovative drug therapies offer potential for cross-sectoral patient care and optimized management throughout the patient journey.

>> Invasive Pilzerkrankungen, wie invasive Candidiasis und Candidämie, sind lebensbedrohliche Infektionen mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 70% [1]. Die Behandlung der invasiven Candidiasis und der Candidämie während einer stationären Krankenhausbehandlung ist mit einem verlängerten Aufenthalt und folglich mit höheren Behandlungskosten verbunden [2]. Hauptgründe für die hohe Mortalität sind u. a. die Verzögerung der mikrobiologischen Diagnose und eine erhöhte Rate resistenter Candida non-albicans spp. und Fluconazol-resistenter Candida albicans spp., was oft zu einer unzureichenden antimykotischen Therapie führt [3, 4]. In klinischen Studien konnte jedoch gezeigt werden, dass sich die Ergebnisse mit der Einführung von Antimykotika der nächsten Generation verbessert haben [5–7]. Infolgedessen haben sich die hochwirksamen und gut verträglichen Echinocandine zur bevorzugten Erstlinientherapie für (kritisch) kranke Patienten entwickelt {8–10]. Die zunehmende Prävalenz von Hochrisikopatienten und die allgemeine Zunahme invasiver Pilz-
erkrankungen zeigen jedoch die dringende Notwendigkeit, neue Behandlungsstrategien zu entwickeln.
Künftig wird auch von Bedeutung sein, inwiefern die geplante Krankenhausreform einen Einfluss auf die stationäre Versorgung von Patienten mit invasiver Candidiasis und Candidämie haben wird, da diese schwerwiegenden Infektionen in vielen der zukünftigen Leistungsgruppen auftreten werden. Hierbei handelt es sich vor allem um klassische nosokomiale Infektionen, sodass zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme kein infektiologisches Krankheitsbild erkennbar ist, was einer direkten Zuordnung zur Leis-tungsgruppe 3 „Infektiologie“ im Wege steht. Sicher ist jedoch schon jetzt, dass der finanzielle Druck auf deutsche Krankenhäuser weiter steigen wird. Innovative Arzneimitteltherapien, die eine frühzeitige Ambulantisierung von Patienten fördern, könnten vermehrt einen Beitrag dazu leisten, Bettenkapazitäten abzubauen
und somit hohe stationäre Behandlungskosten zu reduzieren.
Intersektorale Patient-Journey bei der
Behandlung invasiver Pilzerkrankungen
Pilzerkrankungen treten häufig bei immunsupprimierten Patienten während eines stationären Krankenhausaufenthalts auf. Betrachtet man die mit einer invasiven Candidiasis oder Candidämie einhergehenden Diagnosen, zeigt sich eine äußerst heterogene Verteilung hinsichtlich der eigentlichen Grunderkrankung. Aufgrund der Breite und Komplexität der Behandlungsfälle stellt die Versorgung der Patientengruppen eine besondere Herausforderung im Krankenhaussetting dar. Bei Anzeichen von Infektionssymptomen, wie beispielsweise Fieber, werden Blutkulturen zur Identifikation möglicher Erreger und zur Sicherung der Diagnose abgenommen. Die antimykotische Therapie der invasiven Candidiasis und Candidämie wird nach der Leitlinie „Invasive Pilzinfektionen – Therapie“ der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie insbesondere bei Tumorerkrankungen mit Echinocandinen initiiert und für mindestens 14 Tage nach der letzten positiven Blutkultur fortgeführt [11]. Aufgrund der Pilzinfektion ist bei schätzungsweise der Hälfte aller Krankheitsfälle ein Aufenthalt auf der Intensivstation
(ITS) notwendig, ehe die Behandlung auf der Normalstation fortgesetzt und anschließend eine ambulante Weiterbehandlung möglich wird. Ergebnisse einer klinischen Studie (Candida-III-Studie) zeigen jedoch, dass ca. 16% der Patienten mit invasiver Candidiasis und Candidämie umfassend stationär im Krankenhaus behandelt werden, um eine täglich intravenös zu verabreichende Antimykotikatherapie zu erhalten, auch wenn ansonsten eine frühere Entlassung möglich gewesen wäre [12].
Der Zeitpunkt, ab dem eine ambulante Weiterbehandlung invasiver Pilzinfektionen möglich ist, spielt somit im Versorgungssetting sowohl aus Leistungserbringer- als auch aus Patientensicht eine bedeutende Rolle und bietet Möglichkeiten zur Steuerung. Am Beispiel des Echinocandin-Antimykotikums „Rezafungin“ zeigt sich, dass u. a.
innovative Arzneimitteltherapien dazu beitragen können, stationäre Ressourcen zu schonen und ambulante Behandlungspfade zu eröffnen.
Ökonomie der klassischen Patient-Journey:
ein Überblick
Die Vergütung stationär behandelter Patienten mit invasiver Candidiasis oder Candidämie erfolgt über das DRG-Fallpauschalensystem. In jeder Fallpauschale sind bereits Beträge zur Deckung der Arzneimittelkosten über die Kostenartengruppen/Sachkosten „4a“ Gemeinkosten Arzneimittel und „4b“ Einzelkosten Arzneimittel berücksichtigt [3].
Jedoch führen neuartige Arzneimittel häufig zu einer Unterfinanzierung der vorgesehenen Pauschale. Um dennoch ein Defizit für die Leistungserbringer zu vermeiden, stehen Zusatzentgelte und Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (ZE/NUB) für Antimykotika im stationären Bereich als zusätzliche Vergütung über die DRG hinaus zur Verfügung.
Transsektorale Patient-Journey am Beispiel eines onkologischen Patienten
Onkologische und immunsupprimierte Patienten sind häufig anfällig für eine Candida-Infektion [11]. Die Abbildung illustriert verschiedene Behandlungsverläufe am Beispiel eines Darmkrebspatienten nach viszeralchirurgischer Operation. Der Entscheidungsbaum zeigt potenzielle Ambulantisierungsoptionen durch den beispielhaften Einsatz des Antimykotikums Rezafungin.
Zu Beginn der Antimykotikatherapie befinden sich die Patienten je nach Grunderkrankung und Allgemeinzustand entweder auf der Intensivstation oder der Normalstation. Nach der Diagnose einer invasiven Candidiasis oder Candidämie erfolgt üblicherweise eine stationäre Antimykotikatherapie mit einer täglichen Infusion eines Echinocandins (Szenario 1), siehe stationäre Erstattung in Tabelle 1.
Sollte der Patient aus medizinischer Sicht stabil genug sein, um entlassen zu werden, kann es an Tag 8 zu einer strategischen Umstellung der Therapie kommen. In diesem Fall wird das täglich zu verabreichende Echinocandin (z. B. Caspofungin) auf Rezafungin umgestellt, welches nur einmal wöchentlich verabreicht werden muss und eine effektive Fortführung der Antimykotikatherapie im ambulanten Bereich ermöglicht (Szenario 2). Zusätzlich dazu konnte in der ReSTORE Phase-3-Studie gezeigt werden, dass ein frühzeitiger Einsatz von Rezafungin zu einer schnelleren mykologischen Eradikation führen kann [16]. Es bleibt abzuwarten, inwieweit sich in diesem Fall ein früherer Einsatz bereits zu Beginn der Therapie etablieren kann, sodass sich in der Folge auch der Intensivaufenthalt verkürzen kann.
Obwohl das in Abbildung 1 dargestellte rein ambulante Szenario 3 in der Praxis bislang noch nicht oder nur sehr vereinzelt umgesetzt wird, könnte es in Zukunft weiter an Bedeutung für langfristig zu therapierende invasive Pilzinfektionen, wie beispielsweise Knocheninfektionen bei ansonsten gutem Allgemeinzustand des Patienten, gewinnen. Bei derart schwerwiegenden Infektionen kann sich der Behandlungszeitraum mit notwendigen antimykotischen Infusionen von sechs Monaten bis zu einem Jahr erstrecken. In diesem Fall würde Rezafungin nicht nur den erheblichen Vorteil einer wöchentlichen Applikation zur weitestgehenden Erhaltung der Lebensqualität des Patienten, sondern gleichzeitig ein günstiges Nebenwirkungsprofil für eine langfristige ambulante Behandlung bieten.
Aktive Versorgungssteuerung im
crossfunktionalen Krankenhausteam
Damit die Einführung innovativer Arzneimitteltherapien nach erfolgter Marktzulassung gelingt und diese auch weitestgehend kostendeckend eingesetzt werden können, bedarf es der interdisziplinären Zusammenarbeit insbesondere zwischen dem ärztlichen Dienst, dem Krankenhausmanagement und (Medizin-)Controlling sowie der Krankenhausapotheke. Ein zentraler Baustein der Arzneimittelversorgung im Krankenhaus ist die Arzneimittelkommission (AMK), in der alle der genannten Berufsgruppen vertreten sind. In der AMK wird das Versorgungsportfolio an Arzneimitteln nicht nur allein aus medizinischer Perspektive und aus Sicht der Arzneimitteltherapiesicherheit bewertet, sondern auch aus ökonomischer Perspektive hinsichtlich der Erstattbarkeit und Refinanzierung abgestimmt. Die AMK ist somit ein wichtiges Entscheidungsgremium zur Platzierung und Abstimmung innovativer Arzneimittel und Therapien im Krankenhaus.
In Ergänzung dazu ist der medizinische, pharmazeutische und ökonomische Austausch auch im täglichen Berufsalltag nicht mehr wegzudenken. Im Rahmen begleiteter Visiten stimmen sich behandelnde Ärzte gemeinsam mit (Stations-)Apothekern und dem Medizincontrolling zur bestmöglichen Patientenbetreuung ab. Am Beispiel der invasiven Candidiasis und Candidämie ist dazu neben der Auswahl des Antimykotikums unter Berücksichtigung möglicher Wechselwirkungen auch der Zeitpunkt der medizinisch vertretbaren Entlassung in die ambulante Weiterbehandlung als zentraler Steuerungspunkt zu nennen. Sofern keine medizinischen Kontraindikationen vorliegen und der Allgemeinzustand des Patienten es zulässt, kann die aktive Versorgungssteuerung dazu führen, dass eine Entlassung bereits an Tag 8 anstelle von Tag 14 möglich ist.
Verweildauerreduktion und ökonomische
Einspareffekte durch Rezafungin
Neben den Erkenntnissen aus klinischen Studien konnten auch bereits gesundheitsökonomische Einspareffekte im deutschen Versorgungskontext durch die Gabe von Rezafungin durch eine Studie von Jeck et al. (2023) beschrieben werden (17). Hierfür wurden monozentrische Daten des Universitätsklinikums Köln und Ergebnisse der klinischen Zulassungsstudie modelliert, mit dem Ergebnis, dass durch den Einsatz von Rezafungin mediane Einspareffekte i. H. v. 7.175 Euro pro Patient erzielt werden können. Von zentraler Bedeutung für dieses Ergebnis ist die Reduzierung der stationären Verweildauer und mögliche Verlagerung von Patienten mit Rezafungin-Therapie in den ambulanten Bereich. Dies ist nicht nur aufgrund von Kosteneinspareffekten für beispielsweise medizinische Leistungen, Personal und Verpflegung, sowie schneller frei werdenden Bettenkapazitäten für das Krankenhaus von Interesse. Auch aus Patientensicht ist eine schnellere Rückkehr in das gewohnte Umfeld möglich und kann positiv zur Lebensqualität und der weiteren Genesung beitragen.
Ambulante Versorgungs- und Abrechnungsformen nutzen
Mit Fortschreiten der Ambulantisierung wird sich künftig auch die Abrechnung der medizinischen Leistungen und Arzneimitteltherapien weg von DRG-Fallpauschalen und NUB/ZE hin zu ambulanten Erstattungsmöglichkeiten bewegen. Denkbar ist hierbei die ambulante Behandlung im Rahmen der
1. ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V
mit Abrechnung von Quartals- und Einzelleistungspauschalen nach Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM),
2. Hochschulambulanz nach § 117 SGB V mit Abrechnung von frei verhandelten Quartalspauschalen,
3. vertragsärztlichen Versorgung bzw. im Medizinischen Versorgungszentrum nach § 95 SGB V mit der Abrechnung von Quartals- und Einzelleistungspauschalen nach EBM.

Zusätzlich zur Abrechnung der medizinischen Leistungen können für die o. g. Versorgungsformen die Kosten ambulant eingesetzter Arzneimittel im (ambulanten) Krankenhaus über ein Rezept nach
§ 129a SGB V direkt mit dem Kostenträger taxiert werden. Bei den o. g. Antimykotika wie z. B. Rezafungin handelt es sich wie auch bei den herkömmlichen Echinocandin-Therapien um ein Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, das vor Einsatz rekonstituiert werden muss. Aus Gründen der Arzneimitteltherapiesicherheit und Haltbarkeit kann hierbei die zentrale Herstellung in der Krankenhausapotheke ressourcenschonend und somit von Vorteil sein. In diesem Fall können Herstellungspauschalen für die aseptische Zubereitung zusätzlich abgerechnet werden.
Ambulantisierungspotenzial nutzen
Angesichts der aktuellen wirtschaftlichen Situation stehen immer mehr Krankenhäuser in Deutschland finanziell unter Druck. Umso wichtiger wird es künftig werden, alternative Versorgungsmodelle zur vollstationären Krankenhausbehandlung zu berücksichtigen. Das Potenzial zur Ambulantisierung der Behandlung invasiver Pilzinfektionen am Beispiel Rezafungin bietet eine vielversprechende Möglichkeit, die Versorgungseffizienz zu steigern, gleichzeitig die Patientensicherheit und die Lebensqualität zu erhöhen. Durch die einmal wöchentliche intravenöse Verabreichung von Rezafungin, im Gegensatz zu den täglich erforderlichen Infusionen herkömmlicher Echinocandine, wird die Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts erheblich reduziert. Dies ermöglicht es, die Patienten früher aus dem Krankenhaus zu entlassen oder unter Umständen die Behandlung direkt in einem ambulanten Setting durchzuführen. Die Verlagerung hin zur ambulanten Therapie erfordert jedoch eine gezielte Anpassung der Versorgungsstrukturen und eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, um eine kontinuierliche und qualitativ hochwertige Betreuung der Patienten sicherzustellen. <<