Redesign of a care pathway through digital integration

Change-Management und Prozessanpassung in der Zusammenarbeit zwischen einem ambulanten Pflegedienst und einer Hausarztpraxis

Aktuell gibt es in Deutschland etwa 5,7 Millionen Pflegebedürftige. Aufgrund des demografischen Wandels wird diese Zahl in Zukunft weiter ansteigen. Etwa 86% der pflegebedürftigen Personen werden zu Hause versorgt. Bei den Personen, die zu Hause versorgt werden, kümmern sich bei etwa 55% ausschließlich Angehörige um die Pflege, während etwa 19% durch ambulante Pflegedienste unterstützt werden (Statis-tisches Bundesamt 2024c). Vor diesem Hintergrund stellt sich die Relation zwischen den Pflegebedürftigen und den in der Pflege Beschäftigten als ein kritischer Indikator für die Kapazität des Pflegesystems dar. Ein Ansatz zur Bewältigung dieser Herausforderungen liegt in der Digitalisierung, die den Personaleinsatz unterstützt und Effizienzgewinne verspricht. Digitale Plattformen ermöglichen die Automatisierung wiederkehrender Tätigkeiten, sodass Pflegekräfte mehr Zeit für die Versorgung der Patient:innen gewinnen. Besonders im ambulanten Bereich kann die Nutzung digitaler Technologien die Zusammenarbeit zwischen Pflegediensten und Hausarztpraxen verbessern, was sowohl die Sicherheit der Patient:innen als auch die Ressourcenverwendung optimiert (Auffenberg 2021). Hier setzte das Projekt Docs & Care Network an, in welchem Standards für den strukturierten Informationsaustausch von Vitaldaten und Medikations­plänen zwischen ambulanter Pflege und Hausärzt:innen erarbeitet werden sollen.

> Das Projekt wurde vom GKV-Spitzenverband im Rahmen des Modellprogramms zur Einbindung der Pflegeeinrichtungen in die Telematikinfrastruktur (TI) nach § 125 SGB XI gefördert. Die TI dient der sicheren und standardisierten Vernetzung von Akteur:innen im Gesundheitswesen in Deutschland. Sie ist ein geschlossenes Netz mit Zugang ausschließlich für registrierte Nutzer:innen (Personen oder Institutionen). Durch die Trennung vom öffentlichen Internet bietet sie einen hohen Schutz. Dies wird durch ein virtuelles privates Netzwerk ermöglicht, das eine sichere Datenübertragung gewährleistet (Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik 2021). Der Datenaustausch im Projekt Docs & Care Network erfolgt über den Kommunikationsdienst Kommunikation im Medizinwesen (KIM) und soll die Zusammenarbeit erleichtern, um die Versorgung der Pflegebedürftigen zu verbessern. Durch eine kontinuierliche digitale Übertragung der Vitaldaten können Ärzt:innen regelmäßig die Werte ihrer Patient:innen einsehen und bei Auffälligkeiten ohne Verzögerung reagieren.
Doch neben den Vorteilen der Digitalisierung bestehen auch Herausforderungen. Ambulante Pflegedienste und Hausarztpraxen stoßen auf technische Barrieren, es braucht neue Arbeitsprozesse und gezielte Schulungen des Personals (Borges do Nascimento et al. 2023). Eine umfassende Change-Management-Strategie ist entscheidend, um sowohl technologische als auch menschliche und organisatorische Faktoren in Einklang zu bringen und alle Beteiligten aktiv in die Einführung digitaler Neuerungen einzubinden. Change-Management umfasst die Entwicklung und Implementierung von Strategien zur Steuerung der Veränderungsprozesse innerhalb der Organisationen. Es beinhaltet die Unterstützung und Vorbereitung der Mitarbeitenden auf die bevorstehenden Veränderungen, die Anpassung der bestehenden Arbeitsprozesse und die Sicherstellung einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung (Schneider 2019).
Um positive Ergebnisse bei der Implementierung von digitalen Diensten zu erreichen, ist die Einbeziehung der Fachkräfte in die Entscheidungsfindung von hoher Bedeutung (Ross et al. 2016; Nadav et al. 2021; Papoutsi et al. 2021). Deshalb wurden während des Projektes Docs & Care Network mehrere projektbegleitende Workshops durchgeführt, deren Inhalte und Ergebnisse im Folgenden dargestellt werden.

Ausgangssituation im Projekt
Docs & Care Network
Die Versorgung eines pflegebedürftigen Menschen in der eigenen Häuslichkeit gestaltet sich zum einen über die (haus-)ärztlich-medizinische und zum anderen über die pflegerische Versorgung (Hovlin et al. 2022). Die ambulante Pflege führt je nach Versorgungsbedarf und entsprechender Pflegegradeinstufung der Patient:innen verschiedene Aufgaben aus. Neben den pflegerischen Maßnahmen der Grund- und Behandlungspflege nach SGB XI (soziale Pflegeversicherung) übernimmt sie auch ärztlich delegierte, verordnete Leistungen wie z. B. das Stellen der Medikamente. Für diese Tätigkeit ist ein von der Hausarztpraxis regelmäßig aktualisierter Medikationsplan die Grundlage. Dieser wird von der Pflegedienstleitung (PDL) einmal im Monat mit dem Hausarzt abgestimmt. Häufig müssen jedoch von der PDL verschiedene Medikationspläne (Haus- und Fachärzt:innen) zusammengefügt werden, um eine einheitliche Übersicht zu erhalten. Ein automatischer Datentransfer lag bisher nicht vor. Der Medikationsplanprozess vor der digitalen Integration ist in Abbildung 1 dargestellt.

Idealtypische Abläufe der Prozesse am Beispiel des Unternehmens Lebensbaum GmbH vor der digitalen Integration
Der Pflegedienst erhebt Vitaldaten zum gezielten Monitoring des Krankheitsverlaufes der Patient:innen. Diese Erhebungen werden zum Teil über ärztliche Verordnungen durchgeführt und von der gesetzlichen Krankenkasse vergütet. Über eine Medizinische Dokumentationsassistenz-App (MDA-App) werden die Daten von der Pflegefachkraft auf dem Mobiltelefon in der Häuslichkeit erfasst. Die Daten werden am Ende der Pflegetour auf den Server der Pflegeeinrichtung übertragen. Vor der Integration der digitalen Lösung wurden die übermittlungsrelevanten Daten über die jeweilige Zentralstelle der Pflegeeinrichtung ausgedruckt und an die Praxis gefaxt, die dort wiederum die Daten in eine Abrechnungsakte im Praxisverwaltungssystem digitalisieren. Der Vitaldatenprozess vor der digitalen Integration ist in Abbildung 2 dargestellt.
Im regelmäßigen Betreuungsablauf als auch bei kurzfristig veränderter medizinischer oder pflegerischer Versorgungssituation der Patient:in-nen müssen sowohl der Medikationsplan als auch die Vitaldaten mit der Hausarztpraxis ausgetauscht werden. Aufgrund der begrenzten Erreichbarkeit der Hausärzt:innen im Praxisbetrieb benötigte die PDL im Durchschnitt mindestens zwei Kontakte, um Aktualisierungen über die Praxis absichern lassen zu können. Dies führte zu einem hohen zeitlichen und organisatorischen Aufwand der PDL, zumal Fax und Telefon hierbei immer noch die Kommunikationsmittel der ersten Wahl sind. Neben dem hohen organisatorischen Aufwand des Pflegedienstes zur Anfrage notwendiger Patientendaten in der Arztpraxis, können Übertragungsfehler in der Informationsweiterleitung entstehen, die wiederum zu Missverständnissen in der Behandlung und schlimmstenfalls zu falschen Therapieentscheidungen auf der ärztlichen Seite führen (Foronda et al. 2016). Ein strukturierter elektronischer Datenaustausch fand bisher nicht statt.
Aufgrund der Pflegebedürftigkeit und Immobilität der Patient:innen werden von Ärzt:innen für Behandlungen teilweise Hausbesuche durchgeführt. Vor dem Hintergrund des absehbaren Hausärztemangels bei gleichzeitig wachsendem Bedarf an (haus-)ärztlichen und pflegerischen Leistungen nimmt die Delegation ärztlicher Leistungen an weitere Gesundheitsberufe, zumeist an
speziell ausgebildete medizinische Fachangestellte
(MFA), immer mehr an Bedeutung zu (Goetz et al. 2017). Unter verschiede-nen Qualifikationsmodellen sind die Weiterbildungen für medizinische Fachangestellte VERAH (Versor-gungsassistent:in der Haus-arztpraxis) und NäPa (nicht ärztliche Praxisassistent:in) aufgrund der Einbindung und Finanzierung in selek-tivvertragliche Versorgungs-
modelle sowie in der Regelversorgung bedeutsam (Mergenthal und Güthlin 2021). Die/Der Versor-gungsassistent:in führt die delegierten Leistungen in häufig zeitlich aufwendigen Hausbesuchen durch, in denen sie/er unter anderem Vitalwerte erhebt als auch den Medikationsplan prüft. Die Kontrolle der Medikationspläne und der Vitaldaten verursachten häufig Doppeluntersuchungen und -dokumentationen.

Vorgehen in den Workshops
Um den Change und die Prozessänderungen in der Praxis und der ambulanten Pflege aktiv zu begleiten, wurden sechs Workshops im Verlauf des Projekts durchgeführt (siehe Tab. 1).

Veränderte Prozesse und Rollen nach der Implementierung der digitalen Lösung
Im Folgenden wird in zeitlicher Reihenfolge der Projektumsetzung zuerst auf den Vitaldatenprozess, dann auf den Medikationsplanprozess und anschließend auf die Entwicklung des Versorgungspfades und die Aufteilung der Rollen eingegangen.

Vitaldatenprozess
Im Verlauf des Projekts wurde die Möglichkeit geschaffen, die von den Pflegefachkräften in der Software erfassten Vitalparameter direkt über die TI mittels KIM in das Praxisverwaltungssystem der hausärztlichen Praxis zu übermitteln. In begleitenden Workshops und Retrospektiven äußerte die Praxis den Wunsch, die übermittelten Parameter mithilfe eines Ampelsystems darzustellen, sodass kritische Werte sofort erkennbar sind. Dies wurde von den Entwicklern des Praxisverwaltungssystems entsprechend umgesetzt.
Durch die digitale Integration änderte sich der Vitaldatenprozess wie folgt (siehe Abb. 3). Nach der initialen Aufnahme der Patient:innen und der Zusammenführung aller relevanten Befunde und Medikationspläne durch die Pflegefachkraft beginnt die Versorgung. Die Vitalparameter werden weiterhin über die Software erfasst. Nach der Übermittlung in das Praxisverwaltungssystem erfolgt nun eine Überwachung der Werte durch die Hausärzt:innen, wodurch telefonische Rücksprachen und die Übermittlung per Fax deutlich reduziert werden konnten. Rückfragen können nun auch über eine E-Nachricht mittels KIM gestellt werden.

Medikationsplanprozess
In einem zweiten Schritt wurde auch die Übermittlung des Medikationsplans von der Hausarztpraxis zum ambulanten Pflegedienst ermöglicht. Nach der initialen Aufnahme der Patient:innen durch die Pflegefachkraft wird auf Vollständigkeit der Unterlagen geprüft. Sollte diese nicht gegeben sein, erfolgt eine digitale Anforderung der Informationen per KIM bei der Hausarztpraxis. Nach der Aktualisierung und Zusammenführung der Daten wird der aktuelle Medikationsplan digital über die TI an die Hausarztpraxis übermittelt. Die ambulante Pflege überträgt anschließend die Daten in ihrer Software und die Daten werden an den Server übertragen. Nach der Erstellung des Versorgungsplans und dem Beginn der Versorgung wird bei der pflegerischen Versorgung eine Prüfung der Vitalparameter nach dem Pflegestandard ausgeführt. Falls die Vitalparameter nicht in Ordnung sind, greift der Vitaldatenprozess (siehe Abb. 3). Es wird bei der Hausarztpraxis per KIM (über eine E-Nachricht) ein neuer Medikationsplan angefordert. In der Hausarztpraxis wird der Medikationsplan anschließend digital angepasst und über TI an den Pflegedienst übermittelt sowie eine neue Verordnung ausgestellt (siehe Abb. 4).

Supply path
Der in Abbildung 5 dargestellte Versorgungspfad beschreibt nach Zusammenführen der beiden Prozesse den Ablauf in der Zusammenarbeit zwischen der ambulanten Pflege und einer Hausarzt- bzw. Facharztpraxis. Der Versorgungspfad ist in mehrere Phasen unterteilt, in denen Verantwortlichkeiten, Handlungsschritte und erforderliche Dokumente definiert sind (Abb. 5).

Aufteilung der Rollen
Im Rahmen der beiden letzten Workshops wurden die Rollen und Verantwortlichkeit der relevanten Akteur:innen entlang des Versorgungspfades festgelegt.
Die RACI-Matrix definiert vier Schlüsselrollen (Lohmann 2021):
1. R – Verantwortlich (Responsible): Die Person oder Organisationseinheit, die die Aufgabe ausführt und für deren Erledigung verantwortlich ist.
2. A – Zuständig (Accountable): Die Instanz, die die letztliche Verantwortung für die ordnungsgemäße Durchführung der Aufgabe trägt.
3. C – Konsultiert (Consulted): Personen oder Stellen, die während der Aufgabenerfüllung zurate gezogen werden.
4. I – Informiert (Informed): Akteur:innen, die über den Fortschritt, Entscheidungen und Ergebnisse informiert werden.

Die Rollen werden im Folgenden anhand der einzelnen Akteur:innen genauer beschrieben.
• Patient:innen und Angehörige: Sie werden hauptsächlich in Bezug auf Informationsflüsse („I“) eingebunden, insbesondere bei der Patientenaufnahme und der Begleitung der Dauer- und Bedarfsmedikation. Zudem werden sie bei Medikationsanpassungen und bei der Erhebung von Vitalparametern informiert oder konsultiert. In einigen Fällen, wie bei der Medikamenteneinnahme, können Angehörige auch eine „R“- oder „A“-Rolle übernehmen, abhängig vom Bedarf.
• Ambulante Pflege: Die ambulante Pflege übernimmt in vielen Fällen eine „R“-Rolle, insbesondere bei der Zusammenstellung von Medikamenten, deren Verabreichung sowie der kontinuierlichen Begleitung der Medikation. Sie trägt zudem oft die „A“-Verantwortung bei der digitalen Anpassung von Medikationsplänen und der Prüfung von Bedarfsmedikationen. In einigen Fällen agiert sie auch als „I“, z. B. Rückmeldungen von Medikationsänderungen.
• Hausarztpraxis: Die Hausarztpraxis hat in vielen Prozessen sowohl eine „R“- als auch „A“-Rolle, insbesondere bei der Überprüfung und Aktualisierung von Befunden und Medikationsplänen sowie der Ausstellung von neuen Verordnungen (E-Rezept). Sie ist auch aktiv in der kontinuierlichen Begleitung der Medikation involviert.
• Facharztpraxis: Die Facharztpraxis hat in den meis-
ten Fällen eine beratende oder unterstützende Funktion („C“), wird jedoch bei der Ausstellung von neuen Verordnungen („R“) auch direkt involviert.
• Apotheke: Die Apotheke übernimmt die Rolle der Verantwortlichen („R“) bei der Medikamentenbereitstellung und ist teilweise für den Ausdruck und die Ablage von Medikationsplänen verantwortlich.
Auswirkungen auf die Versorgung der Patient:innen
Die Digitalisierung des Austausches von Vitaldaten und Medikationsplänen zwischen Hausarztpraxis und ambulantem Pflegedienst birgt Potenzial zur Verbesserung der Versorgung von Patient:innen. Durch die schnellere und sicherere Übermittlung von Vitaldaten wird eine zeitnahe Reaktion auf gesundheitliche Veränderungen der Patient:innen ermöglicht, da durch das Ampelsystem kritische Werte hervorgehoben werden. Studien zeigen, dass eine engmaschige Überwachung von Vitalparametern, beispielsweise bei Patient:innen mit chronischen Erkrankungen, zu besseren Gesundheitsoutcomes führt (Omboni et al. 2020; Dinesen et al. 2016). Die regelmäßige Übertragung von Vitaldaten, wie sie in diesem Projekt implementiert wurde, ermöglicht eine frühere Intervention bei sich verschlechternden Werten. Eine Metaanalyse von Sakima et al. aus dem Jahr 2024 bestätigt, dass die telemedizinische Überwachung von Vitalparametern bei Patient:innen mit Bluthochdruck signifikant zur Reduzierung von kardiovaskulären Ereignissen beiträgt (Sakima et al. 2024). Dieses Beispiel verdeutlicht, dass die Übertragung von Vitalwerten, insbesondere in der ambulanten Pflege, das Risiko schwerer Komplikationen verringern kann. Zweitens verbessert die digitale Übermittlung von Medikationsplänen die Arzneimitteltherapiesicherheit. Eine der häufigsten Ursachen für unerwünschte Arzneimittelereignisse ist die fehlerhafte oder verspätete Anpassung von Medikationsplänen (Bourgeois et al. 2010). Durch die Implementierung eines standardisierten digitalen Austauschs von Medikationsinformationen zwischen den verschiedenen Versorgenden im Gesundheitswesen wird die Wahrscheinlichkeit von Übertragungsfehlern reduziert. Eine Studie von Osmani et al. (2023) zeigt, dass die elektronische Übermittlung von Medikationsplänen zu einer signifikanten Reduktion von Medikationsfehlern und zu einer verbesserten Therapietreue führt (Osmani et al. 2023).
Das kontinuierliche Monitoring von Vitalparametern wie Blutdruck und Sauerstoffsättigung ermöglicht eine zeitnahe Anpassung der Medikation und führt somit auch zu einer Vermeidung von Krankenhausaufenthalten (Stergiopoulos et al. 2024).
Außerdem trägt die Digitalisierung zur Verbesserung der Kommunikationsstrukturen zwischen den verschiedenen Akteur:innen im Gesundheitswesen bei. Denn fehlende oder verzögerte Kommunikation ist eine der Hauptursachen für Versorgungsbrüche und vermeidbare Krankenhauseinweisungen bei älteren Patient:innen (Sheehan et al. 2021). Durch die Einführung digitaler Kommunikationsplattformen, wie sie im „Docs & Care Network“ verwendet werden, wird der Informationsaustausch beschleunigt, wodurch Pflegekräfte und Ärzt:innen schneller auf Veränderungen im Gesundheitszustand reagieren können und negative Folgen für Patient:innen vermeiden können (Campanella et al. 2016).
Conclusion
Das Projekt „Docs & Care Network“ zeigt, wie die Digitalisierung des Informationsaustausches zwischen der ambulanten Pflege und der hausärztlichen Versorgung einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der Patientenversorgung leisten kann. Angesichts des demografischen Wandels und des steigenden Pflegebedarfs wird der Fachkräftemangel zunehmend zur Herausforderung, der durch den Einsatz digitaler Lösungen zumindest teilweise aufgefangen werden kann. Die Digitalisierung von Kommunikationsprozessen, wie dem Austausch von Vitaldaten und Medikationsplänen, reduziert nicht nur den organisatorischen Aufwand, sondern verbessert auch die Sicherheit der Patient:innen und in der Pflege.
Ein wesentlicher Faktor für den Erfolg solcher Projekte ist jedoch die politische Unterstützung. Politische Entscheidungen, etwa zur Förderung von Modellprojekten wie „Docs & Care Network“ und zur Integration der TI in die Pflege, schaffen die notwendigen Rahmenbedingungen für die digitale Transformation. Ohne gezielte gesetzliche Initiativen, wie sie etwa in § 125 SGB XI festgelegt sind, wäre die flächendeckende Implementierung digitaler Lösungen in der Pflege kaum realisierbar. Bisher wird jedoch zu wenig darauf geachtet, die innerhalb solcher Projekte geschaffenen Strukturen nachhaltig zu sichern, sie auch nach Projektende weiterzuführen und auf weitere Akteur:innen auszuweiten.
Pflegedienste und Arztpraxen stehen bei der Implementierung digitaler Systeme vor Herausforderungen. Technische Barrieren, der Schulungsbedarf und die Anpassung der Arbeitsprozesse sind Beispiele für Hürden, die im Rahmen eines erfolgreichen Change-Managements adressiert werden müssen. Hier können politische Maßnahmen ebenfalls unterstützend wirken, indem sie die Begleitung solcher Projekte durch ein fachliches Prozessmanagement legitimieren.
Die digitale Integration bietet nicht nur Potenzial für eine bessere Patientenversorgung, sondern kann einerseits die Entlastung des Pflegepersonals, was die Attraktivität der Berufe im Gesundheitswesen steigern kann, und andererseits die Reduzierung von Ressourcen ermöglichen. Nur durch eine ganzheitliche Strategie, die technologische, organisatorische und politische Aspekte integriert, lässt sich eine nachhaltige Veränderung im Pflegesystem erreichen. <<