Healthcare innovations: experiences from selective healthcare

Since the health reform of 2000, the health insurance companies have been entitled to conclude selective contracts with service providers. These are family doctor-centered care contracts in accordance with Section 73b SGB V, contracts for special outpatient care in accordance with Section 73c SGB V and integrated care contracts in accordance with Section 140a SGB V. According to the justification for the 2000 health care reform and the law to strengthen competition, the legislature has followed this In statutory health insurance (GKV Competition Strengthening Act - GKV-WSG), these new regulations promise to intensify competition among health insurance companies and improve the quality and efficiency of care1. Within the framework of these selective contracts, the health insurance companies have a wide range of options to deviate from the collective agreement regulations2. In particular, the health insurance companies are entitled to make new examination and treatment methods part of the coverage in the selective contracts.

>> Die Selektivverträge sind den zuständigen Aufsichtsbehörden nach §§ 71 Abs. 4 S. 2 SGB V, 73b Abs. 9 S. 1 SGB V anzuzeigen. In der Aufsichtspraxis stellt das Bundesversicherungsamt fest, dass die Krankenkassen erhebliche gesetzgeberische Hürden überwinden müssen und sich deutlich mehr Gestaltungsspielraum wünschen, als dies der gesetzliche Rahmen derzeit zulässt. Es bestehen erhebliche Umsetzungsprobleme in der Versorgungspraxis.
Hausarztzentrierte Versorgungsverträge
nach § 73b SGB V
Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung nach § 73b Abs. 1 SGB V anzubieten. Die Umsetzung dieser Verpflichtung ist bei Weitem noch nicht abgeschlossen. Dies liegt nicht nur an der Verweigerungs­haltung einzelner Krankenkassen, die vor dem Hintergrund der hiermit verbundenen zu­sätzlichen Leistungs- und Verwaltungsausgaben an den traditionellen Vertragsstrukturen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen festhalten wollen. Darüber hinaus bereitet es gerade kleineren Krankenkassen erhebli­che Mühe, in allen Regionen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) Vertragsverhandlun­gen mit den Hausärzteverbänden zu führen. Aktuell unterstehen 79 der insgesamt 132 Krankenkassen der Aufsicht des Bundesversicherungsamtes. Bundesweit geöffnete Kassen sind verpflichtet, in jeder der 17 Regionen einer KV einen hausarztzentrierten Versorgungsvertrag zu schließen (=1.343 Verträge). Das Bundesversicherungsamt hat in rund 1.100 Fällen Schiedspersonen eingesetzt. Fusionsbedingt ist die Zahl der Schiedsverfahren deutlich gesunken. Aktuell liegen 944 Verträge (inkl. Altverträge unter Beteiligung von KVen) vor, von denen 347 geschiedst worden sind. Zahlreiche Verträge werden aber in der Praxis (noch) nicht umgesetzt. Von einer bundesweiten Versorgung mit hausarztzentrierten Versorgungsleistungen kann daher immer noch nicht gesprochen werden.
§ 73c besondere ambulante ärztliche Versorgung
Der Gesetzgeber hat nicht näher definiert, was unter einer
„besonderen“ ambulanten ärztlichen Versorgung zu verstehen ist3. In § 73c Abs. 1 S. 2 SGB V hat er bestimmt, dass Ver­sorgungsaufträge in den Verträgen geregelt werden können, die sowohl die versicher­tenbezogene gesamte ambulante ärztliche Versorgung als auch einzelne Bereiche der ambulanten ärztlichen Versorgung umfassen. Die Versorgungsaufträge nach § 73c SGB V treten neben die reguläre vertragsärztliche Versorgung und müssen besondere Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung enthalten. Die Anforderungen, die für die Zulassung als vertragsärztlicher Leistungserbringer erforderlich sind, reichen nicht. Die Selektivversorgung kann sich beispielsweise durch bestimmte Organisati­onsformen, Kooperationsstrukturen und EDV-Strukturen oder durch bestimmte Quali­tätsstandards wie Mindestfallzahlen u.a. von der Regelversorgung absetzen4. Als besondere ambulante ärztliche Versorgung sind bspw. Verträge zur Behandlung von bestimmten chronischen Krankheiten (Diabe­tes, koronare Herzerkrankungen u.a.) denkbar, ebenso wie für die Versorgung bestimmter Krankheitsbilder in Schwerpunktpraxen (Schmerztherapie, Dialyse) sowie für Indikatio­nen, die für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich von besonderer Rele­vanz sind5.
Das Bundesversicherungsamt toleriert derzeit auch Verträge, die einzelne Leistungen als Versorgungsauftrag regeln (ambulante Operationsleistungen u.a.). Allerdings for­dert das Bundesversicherungsamt, dass sich die Versorgungsaufträge von der Regel­versorgung durch eine besondere Komplexität, Eingriffsintensität oder Qualitätsanfor­derungen absetzen.
§ 140a SGB V Integrierte Versorgungsverträge
Der Gesetzgeber hat in § 140a SGB V Anforderungen an die Konzeption von inte­grierten Versorgungsverträgen formuliert, die vom Bundessozialgericht (BSG), ins­besondere im Urteil vom 06. Februar
2008 (Az. B 6 KA 27/07 R), konkretisiert worden sind. Danach können Integrationsverträge über eine interdisziplinär-fachübergreifende oder über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung geschlossen werden. Die integrierte Versorgung soll sich nach der Intention des Gesetzgebers zu einer zweiten Säule der Regelversorgung entwickeln. In der Begründung der Bundes­regierung zur Änderung der Vorschriften über die integrierte Versorgung durch das GKV-WSG wird zusammenfassend von einem „Wettbewerb zwischen verschiedenen Versorgungsformen für eine patienten-, bedarfsgerecht und effizientere Versorgung“ gesprochen6.
Eine inter­disziplinär-fachübergreifende Versorgung setzt nach der Rechtsprechung des BSG7 eine Kooperation von Haus- und Fachärzten oder von Fachärzten unterschiedlicher Gebiete voraus. Die Kooperationen müs­sen die Fach­ge­biets­grenzen des ärztlichen Weiterbildungsrechts überschreiten. Sie müssen zudem im am­bu­lanten Bereich über die traditionelle Zusammenarbeit durch Überweisungen an Ärzte eines anderen Fachgebiets bzw. im stationären Bereich über die traditionelle Zu­sammen­ar­beit der Abteilungen der unterschiedlichen Fachgebiete innerhalb eines Kranken­hauses hi­naus­gehen. Erforderlich ist ein Konzept längerfristiger, gemeinsam aufeinander abge­stimmter Behandlungen von Haus- und Fachärzten oder von Fachärzten unterschied­licher Gebiete.
Eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung setzt voraus, dass die in der Regelversorgung voneinander getrennten Leistungsbereiche miteinander verzahnt werden. In dieser Betrachtung werden nicht nur die großen Leistungsbereiche „ambulante“ und „stationäre“ Versorgung einbezogen. Auch innerhalb dieser Hauptsektoren bestehende Leistungsgrenzen können durch ein integriertes Versorgungskonzept miteinander verzahnt werden8.
Ein Wettbewerb um Versorgungsmodelle bedingt nach der Rechtsprechung, dass Leistun­gen der traditionellen Versorgung durch solche der integrierten Versorgung ersetzt werden9. Dies gilt auch für die Vergütung der integrierten Versorgung, die gemäß § 140 c Abs. 1 SGB V
insgesamt über den Selektivvertrag zu regeln ist. Umfasst der integrierte Versorgungsvertrag ambulante vertragsärztliche Leistungen, ist nach der Rechtsprechung des BSG diese Leistung außerhalb der Gesamtvergütung über den integrierten Versorgungsvertrag zu vergüten. Nach der aktuellen Rechtslage ist daher eine sog. „add-on“ – Vergütung ärztlicher Leistungen neben der Abrechnung gegenüber der KV nicht zulässig10.
Neben diesen Anforderungen an das integrierte Versorgungskonzept bestehen in den Selektivverträgen zudem zulassungsrechtliche Schranken, die die Krankenkassen oft überschreiten. So sind auch in der Selektivversorgung bspw. Krankenhäuser nicht uneinge­schränkt für die ambulante Versorgung zugelassen. Erhebliche Schwierigkeiten bereitet in der Aufsichtspraxis die Einbeziehung von Praxiskliniken in die stationäre Versor­gung. In der Literatur ist umstritten, ob Praxiskliniken für die stationäre Versorgung eine Zulassung nach § 108 SGB V benötigen11. Das Bundesversicherungsamt toleriert aktuell eine Erbringung von stationären Leistungen in einem Umfang von vier Tagen/drei Nächten. Allerdings ist der Handlungsrahmen der Krankenhäuser nach dem AOP-Ver­trag zu beachten. Bei Beteiligung von Vertragsärzten gilt insoweit der EBM.
Zahlen
Seit dem 01. Januar 2012 sind beim Bundesversicherungsamt insgesamt 1.789 Ver­tragsanzeigen nach § 71 Abs. 4 SGB V eingegangen. Hiervon entfielen auf Verträge zur integrierten Versorgung 66% und auf Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Ver­sorgung 34%. In 2013 wurden 51 hausarztzentrierte Versorgungsverträge nach § 73b Abs. 9 S. 1 SGB V angezeigt.
Das Bundesversicherungsamt hat insgesamt 28 Beanstandungen nach § 71 Abs. 4 S. 3 SGB V ausgesprochen. Aktuell sind fünf Klagen gegen Beanstandungen des Bundes­versicherungsamtes bei den Landessozialgerichten anhängig.
Außerhalb dieses förmlichen Beanstandungsverfahrens findet ein intensiver Dialog zwischen dem Bundesversicherungsamt und den Krankenkassen zur Auslegung bzw. Anpassung von Verträgen statt. Aktuell sind rund 100 Verwaltungsverfahren zur Vertragsanpassung anhängig. Insbesondere Regelungen zur Teilnahme der Versicherten sind in der Aufsichtspraxis oft anpas­sungsbedürftig, deren Mangelhaftigkeit aber nicht durch förmliche Beanstandungen geahndet wird. Wenn wesentliche gesetzliche Voraussetzungen, wie Anforderun­gen an ein integriertes Versorgungskonzept oder die Einbeziehung ausschließlich zugelassener Leistungserbringer erfüllt sind, sieht das Bundesversicherungsamt von einer förmlichen Bean­standung ab und lässt den Krankenkassen Zeit, die Verträge mit ihren Vertragspartnern anzupassen. Während dieser Zeit dürfen die Versorgungskonzepte weiter in der Praxis umgesetzt werden.
Die Zahl der Beratungsgespräche und Vorprüfungen steigt, dies vor allem vor dem Hintergrund der gesetzlich sehr kurz bemessenen Beanstandungsfrist von zwei Mona­ten gemäß § 71 Abs. 4 S. 3 SGB V.
Genaue Erkenntnisse zu den Teilnahmezahlen liegen dem Bundesversicherungsamt jedoch nicht vor. Die Zahl der eingeschriebenen Versicherten wird bei den Ersatzkas­sen aber deutlich höher sein, als bei den BKK insgesamt. Im Rahmen der Wirtschaft­lichkeitsprüfung fordert das Bundesversicherungsamt kassenbezogene Angaben zur geschätzten Teilnehmerzahl und zu dem wirtschaftlichen Volumen der Verträge.
Schwerpunkt der Verträge bildet die Verlagerung von stationären Leistungen in den ambulanten Sektor, wobei oft „nur“ stationäre
Aufenthalte verkürzt werden. Vor allem bei Verträgen zur Behandlung von psychisch Kranken zielen die Verträge auf eine Vermeidung von stationären Aufenthalten ab. Die Verlagerung von stationären Leistun­gen in die ambulante Versorgung bringt oft zulassungsrechtliche
Probleme mit sich. Bei Operationsleistungen (Orthopädie, Phlebologie u.a.) werden oft neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden eingesetzt. Die meisten Verträge werden in Ballungszentren mit einer hohen Leistungserbringer- und Versichertendichte abgeschlossen. Die neuen Bundesländer werden bei Selektiv­vertragsschlüssen vernachlässigt.
Versorgungsschwerpunkt ist unter Berücksichtigung der Zahl der eingeschriebenen Versicherten die Versorgung mit innovativen ambulanten Operationsleistungen. Die Ein­schreibezahl in der integrierten Versorgung steigt stetig. Nach dem Sondergutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen aus dem Jahr 2012 liegen die durchschnittlichen Teilnehmerzahlen bei rund 300 Versicherten pro Vertrag12. Bei den BKK’en liegt die Teilnehmerzahl nach den Erkenntnissen des Bundesversicherungsamtes aber deut­lich unter 100.
Ausgaben
Der Anteil der Ausgaben für integrierte Versorgung an den Gesamtausgaben der GKV beträgt zwischen 0,8 und 11 % je nach
Kasse/Kassenart. Die Leistungsausgaben in der integrierten Versorgung sind von 2012 auf 2013 um 4,08 % gestiegen.
Vertragspartner
Die meisten Verträge werden unter Beteiligung von Vertragärzten abgeschlossen. Der stationäre Bereich ist lediglich in 10 % der Verträge eingebunden. Rehabilitationsklini­ken sind in unter 5 % der Verträge Vertragspartner. Drei Verträge sind unter Beteili­gung von Pflegeinrichtungen angezeigt worden. Eine Verzahnung von kranken- und pflegeversicherungsrechtlichen Leistungen ist lediglich in einem Vertrag angezeigt worden. Es liegt erst ein Vertrag unter Beteiligung eines Arzneimittelherstellers vor. Verträge mit Herstellern von Medizinprodukten sind noch nicht angezeigt worden.
Anzeigepflicht gemäß § 71 Abs. 4 SGB V und
Verwaltungsablauf
Die Anzeigepflicht besteht bei Vertragsabschlüssen ab dem 01. Januar 2012. Die Ver­träge sind vollständig und unterschrieben mit allen Angaben an das Bundesversiche­rungsamt zu übersenden. Sammelanzeigen durch Vertragsarbeitsgemeinschaften (VAG’en, spektrumK, GWQ plus, vdek) sind bei entsprechender Bevollmächtigung durch die einzelne Krankenkassen möglich und zur Verschlankung des Prüfaufwandes auch erwünscht. Die Anzeigepflicht besteht bei jeder Ver­tragsanpassung. Alt-Verträge können auch im allgemeinen Aufsichtsverfahren nach § 88 ff. SGB IV aufgegriffen werden, wenn Anhaltspunkte für die Rechtswidrigkeit beste­hen.
Die Krankenkassen sind verpflichtet, die Verträge nicht nur beim Bundesversiche­rungsamt, sondern auch bei den für die Sozialversicherung obersten Verwaltungsbehörden der Länder vorzulegen, in deren Zuständig­keitsbereich die Verträge umgesetzt werden (§ 71 Abs. 5 SGB V). Das Bundesver­sicherungsamt fordert die Landesaufsichten gemäß § 71 Abs. 4 S. 2 SGB V innerhalb eines Monats zur Stel­lungnahme auf. Ziel ist es, dass Aufsichtshandeln von Bundes- und Landesaufsichtsbehörden zur Herstellung einheitlicher Wettbewerbsbedingungen der Krankenkassen abzustimmen. Die Aufsichtspraxis zeigt, dass die Landesaufsichten von ihrem Recht zur Stel­lungnahme umfangreich Gebrauch machen. In regelmäßigen Abständen finden Ar­beitsgruppensitzungen zu grundsätzlichen Fragestellungen in der Vertragsprüfung mit den Landesaufsichten und dem BMG statt. Gleichwohl beklagen die Krankenkassen eine unterschiedliche Aufsichtspraxis der Bundes- und Landesaufsichten. Da das Bundesversicherungsamt im Rahmen der Vertragsanzeigen landesunmittelbarer Krankenkassen nicht beteiligt wird, ist dieser Vortrag nicht verifizierbar. Das Bundesversicherungsamt setzt sich aber nach Kräften für ein einheitliches Aufsichtshandeln ein und hat hier in der Praxis bereits sehr gute
Erfahrungen bei der Abstimmung von Aufsichtsverfahren gemacht.
Aufsichtsmittel und deren Rechtsfolgen
Das Bundesversicherungsamt kann die Verträge innerhalb von zwei Monaten nach Vertragsvorlage gemäß § 71 Abs. 4 S. 3 SGB V beanstanden. Die Beanstandung sus­pendiert den Vertrag, so dass er nicht umgesetzt werden darf13. In der Aufsichtspraxis gibt das Bundesversicherungsamt aber bei bestehenden aufsichtsrechtlichen Bedenken Gelegenheit zur Vertragsanpassung, wenn eine Perspektive für eine Heilung des Vertrages besteht. In diesem Fall ermöglicht das Bundesversicherungsamt den Krankenkassen regelmäßig, den Vertrag während der notwendigen Vertragsanpas­sungsphase weiter umzusetzen.
Vor einer Beanstandung stellt das Bundesversicherungsamt das Benehmen mit den zuständigen Landesaufsichten gemäß § 71 Abs. 4 S. 4 SGB V her. Das Bundesver­sicherungsamt informiert die Landesaufsichten über die beabsichtigte Beanstandung und bittet um Rückmeldung. Ein Einvernehmen zwischen dem Bundesversiche­rungsamt und den Landesaufsichten ist nicht erforderlich.
Altverträge werden anlassbezogen im Rahmen der allgemeinen Rechtsaufsicht überprüft. Die Kran­kenkassen bekommen Zeit zur Nachverhandlung von rechtswidrigen Vertragspassagen. Wenn die Nachverhand­lung scheitert, wird die Krankenkasse zur Kündigung aufgefordert. Kündigt die Kran­kenkasse den Vertrag nicht, kann das Bundesversicherungsamt die Kündigung mit all­gemeinen Aufsichtsmitteln (Beratung, Verpflichtung gemäß § 89 SGB IV) durchsetzen. Der Vertrag darf bis zum Eintritt der Bestandskraft eines Verpflichtungsbescheides zu­nächst umgesetzt werden, es sei denn der Bescheid wird mit einem Sofortvollzug ver­bunden (Ultima-ratio).
Schwerpunkte in der Prüfung von IV-Verträgen
Das Bundesversicherungsamt prüft die Verträge im Hinblick auf die Einhaltung der Beitragssatzstabilität gemäß § 71 Abs. 1 SGB V. Insoweit bittet das Bundesversiche­rungsamt die Krankenkassen im Rahmen der Vertragsvorlage um Angaben zum monetären Volumen des Vertrages, den geschätzten Teilnehmerzahlen und einer Ge­genüberstellung der Vergütung in der Selektivver­sorgung im Verhältnis zur Regelversorgung. Insbesondere zu Beginn eines neuen Ver­sorgungskonzeptes sind genaue Angaben zum Ausgabenvolumen nicht möglich. Das Bundesversicherungsamt fordert daher lediglich prognostische Einschätzungen der Krankenkassen. Gemäß § 53 Abs. 9 SGB V i.V.m. § 53 Abs. 3 SGB V müssen die Aufwendungen für die Selektivversorgung aus Einnahmeneinsparungen und Effizienz­steigerungen auf Dauer finanziert werden. Dies bedeutet, dass zwar ein einzelner Ver­sorgungsvertrag teurer als die Regelversorgung sein kann. Insgesamt fordert der Ge­setzgeber aber eine Versorgung, die nicht teurer sein darf, als die Regelversorgung.
Das Bundesversicherungsamt prüft ferner die allgemeine Rechtmäßigkeit der Verträge. Hierbei konzentriert sich das Bundesversicherungsamt auf die Prüfung des Zulas­sungsstatus der Vertragspartner, die Anforderung an das integrierte Versorgungskon­zept, den Leistungsumfang entsprechend dem gesetzlichen Leistungskatalog, diskriminierungsfreie Teilnahmebedingungen, Beachtung der Patienten­rechte und des Sozialdatenschutzes, das Ersetzen der Regelversorgung sowie die Einhaltung der Bereinigungsnotwendigkeit.

Abweichungsbefugnis nach § 140b Abs.4 S.1 SGB V
Integrierte Versorgungsverträge dürfen von den Vorschriften des Vierten Kapitels (KHG, KHEntgG) des SGB V sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen abweichen, wenn die Abweichung dem Sinn und der Eigenart der integrierten Versor­gung entspricht, die Qualität der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit verbessert wird oder aus sonstigen Gründen zu ihrer Durchführung erforderlich ist. Grundsätzlich gilt, dass sich der Leistungsanspruch des Versicherten aus dem Dritten Kapitel des SGB V ergibt und auch in der integrierten Versorgung zu beachten ist14. Der Leistungsrahmen in der integrierten Versorgung darf lediglich insoweit ausgeweitert werden, als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die der Gemeinsame Bundesausschuss noch nicht abgelehnt hat, Gegenstand der Verträge sein dürfen15. Das Bundesversicherungsamt prüft in diesem Zusammenhang lediglich, ob es sich um eine Methode im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung handelt, die eine medizinische Vorgehens­wei­se darstellt und der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, welches sie von anderen Verfahren unterscheidet16.
In der Aufsichtspraxis stellt das Bundesversicherungsamt immer wieder fest, dass der Leistungsrahmen in den integrierten Versorgungsverträgen über den Leistungsrahmen des gesetzlichen Leistungskatalog hinausgeht und von den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusse deutlich abgewichen wird. Im Ergebnis toleriert das BVA ein Abweichen, wenn eine qualitative, wirtschaftliche, ausreichende und zweckmäßige Versorgung der Versicherten, wie es im Dritten Kapitel SGB V garantiert ist, nicht unterschritten wird. So hat das Bundesversicherungsamt bereits Verträge toleriert, in denen entgegen § 4 Abs. 6 und 7 der Richtlinie zur Häuslichen Krankenpflege ein Nebeneinander von psychiatrischer Krankenpflege und Soziotherapie geregelt wird. Auch ein Überschreiten von Behandlungskontingenten lässt das Bundesversicherungsamt zu. Allerdings können diese Mehrleistungen die Wirtschaftlichkeit der Verträge gefährden und stellen Wettbewerbsvorteile gegenüber anderen Kassen dar. Eine gesetzliche Klarstellung, in welchem Rahmen die Selektivversorgung den gesetzlichen Leistungsrahmen ausweiten können, wäre daher wünschenswert.
Rechtliche Bedenken hat das Bundesversicherungsamt, wenn in den Selektivverträgen Krankheiten behandelt werden sollen, die nach Maßgabe der Richtlinien nicht (mehr) ambulant therapierbar sind, weil das Krankheitsbild sehr schwerwiegend ist. In diesem Fall sieht das Bundesversicherungsamt die Gefahr, dass der medizinische Standard unterschritten wird und daher die Qualität der medizinischen Versorgung in der Selektivversorgung leidet.

Ausschreibungspflicht
Anders als in § 73c Abs. 3 S. 3 SGB V ist keine Ausschreibungspflicht für integrierte Versorgungsverträge nach § 140a SGB V im Sozialgesetzbuch normiert. Streitig ist, ob diese Pflicht aus dem Europarecht folgt (§ 69 Abs. 2 SGB V i.V.m. GWB). Wenn ein Vertrag im Schwerpunkt Dienstleistungen erfasst (bspw. ärztliche Leistungen), greift die Dienstleistungskonzession mit der Folge, dass das Vergaberecht keine Anwendung findet17.
Schwerpunkte in der Prüfung der Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung
Versorgungsaufträge: Die Versorgungsaufträge müssen über die Regelversorgung hinaus besondere Anforderungen an die Qualität der Leistung enthalten. Es reicht nach Auffassung des Bundesversicherungsamtes nicht, wenn ausschließlich Serviceleistungen (Ausdehnung Sprechzeiten, Getränke u.a.) vertraglich geregelt werden. Ein Versorgungsbereich oder ein Teil eines Versorgungsbereichs muss als Leistungskomplex aus der Regelversorgung ausgegliedert werden (Bspw.: besondere ärztliche Behandlung von Diabetespatienten, an Brustkrebs erkrankten Frauen, Patienten mit Asthma).

Teilnahmebedingungen: Die Versicherten erklären ihre freiwillige Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung, indem sie sich schriftlich gegenüber ihrer Krankenkasse verpflichten, für die Erfüllung der in den Verträgen umschriebenen Versorgungsaufträge nur die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und andere ärztliche Leistungserbringer nur auf deren Überweisung in Anspruch zu nehmen. Die Bindung an diese Teilnahmeerklärung ist für die jeweilige Versorgungsform in der Satzung der Kasse zu regeln18. Dem Bundesversicherungsamt liegen aktuelle Satzungsentwürfe vor, die ein Verzeichnis der Selektivverträge als Anlage zur Satzung enthalten, aus dem der Versicherte die jeweilige Bindungsfrist, das Versorgungsangebot, die Leistungserbringer u.a. entnehmen kann. Ferner können die Krankenkassen Regelungen zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten in der Satzung treffen. Denkbar wäre insbesondere eine Regelung, wonach dem Versicherten die Kostentragung für außerhalb des Selektivvertrages in Anspruch genommene Leistungserbringer auferlegt wird. Bisher liegt dem Bundesversicherungsamt keine entsprechende Satzungsregelung zur Genehmigung vor.

Vertragspartner: Im Gegensatz zur integrierten Versorgung dürfen KVen Vertragspartner von Verträgen zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung sein. Nach Auffassung des Bundesversicherungsamtes bedarf es aber demnach einer Einschreibung der Vertragsärzte in das Vertragskonzept19. Die selektivvertragliche Leistung wird als Sachleistung zu Gunsten der Versicherten angeboten, so dass eine Verbindlichkeit dahingehend erzielt werden muss, welche Vertragsärzte die Verträge auch gegen sich gelten lassen. In der Aufsichtspraxis hat sich gezeigt, dass Ärzte diese Bindung verneinen, wenn „lediglich“ die KV die Verträge unterzeichnet. Es besteht daher die Gefahr, dass die Ärzte selbst darüber ent­scheiden, ob sie die vertragsgegenständliche Leistung im Sachleistungsverfahren erbringen oder dem Pati­enten als IGEL-Leistung für ein deutlich höheres Entgelt anbieten.
Neben den im Katalog nach § 73c Abs. 3 SGB V genannten möglichen Vertragspartnern toleriert das Bundesversicherungsamt auch Vertragsschlüsse mir Praxiskliniken entsprechend § 140 b Abs. 1 Nr. 7 SGB V. Eine dahingehende gesetzliche Klarstellung wäre wünschenswert.
Beanstandungsfälle
Folgende Rechtsverstöße sind Schwerpunkte in der Aufsichtspraxis:
• Diskriminierende Teilnahmebeschränkungen (z.B. Mindestversicherungsdauer, Selbstbehalt, Fallzahlbegrenzung, Alter, regionale Beschränkungen)
• Beteiligung nicht zugelassener Leistungserbringer
• Fehlender integrativer Ansatz bei schlicht ambulanten Leistungen in Praxiskliniken
• Sektorübergreifender Vertrag, wobei sich die „besondere“ stationäre Leistung darin erschöpft, kostenfrei fernsehen und telefonieren zu können sowie kostenfreie Mahlzeit für den Ehepartner und einmalige Konsultation des Chefarztes
• berufsrechtliche Fragestellungen im Rahmen der Delegation ärztlicher Leistungen auf Krankenschwestern (Abgrenzung ärztliche Leistungen/ Hilfeleistung § 28 Abs. 1 SGB V)
• Verträge nach § 73 c SGB V ohne Einbeziehung ärztlicher Leistungen
• Verletzung von Formvorschriften wie mangelnde Einschreibung der Versicherten bei § 73 c SGB V
• Missverhältnis zwischen Leistungsausgaben und Vergütungsanteil für Managementgesellschaften (im Einzelfall lediglich 40% der Vergütung für medizinische Versorgungsleistungen).
outlook
Der Koalitionsvertrag (S. 75-83) beinhaltet Absichtserklärungen der Bundesregierung zur Anpassung der gesetzlichen Rahmenbedingungen. Hemmnisse bei der Umsetzung „von integrierten und selektiven Versorgungsformen“ sollen beseitigt werden. Alle Selektivverträge sollen zukünftig evaluiert werden. Dies ist grundsätzlich zu begrüßen, weil derzeit zahlreiche Verträge neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beinhalten, deren Wirksamkeit nicht wissenschaftlich untersucht wird. Allerdings sind die Einschreibezahlen bei integrierten Versorgungsverträgen und Verträgen zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung aktuell oft gering, so dass Evaluationen mit einem wissenschaftlich anerkannten Aussagewert nur sehr schwer erzielbar sein werden.
Zukünftig sollen die Kassen verpflichtet werden, einen Nachweis der Wirtschaftlichkeit der Verträge gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde nach jeweils vier Jahren zu belegen. Dies geht über die aktuellen gesetzlichen Anforderungen deutlich hinaus. Aktuell lässt das Bundesversicherungsamt Prognoseaussagen ausreichen und fordert keine kurzfristige Refinanzierung. Ferner sollen Regelungen zur Mindestdauer und zur Substitution der Regelversorgung aufgehoben und das Bereinigungsverfahren vereinfacht werden. Das Bundesversicherungssamt setzt sich darüber hinaus dafür ein, dass zukünftig „add-on“ – Vergütungsregelungen neben den kollektivvertraglichen Vergütungssystemen zugelassen werden.
Das Bundesversicherungsamt unterstützt auch die Absicht der Bundesregierung, eine verpflichtende Überführung von geeigneten Versorgungsformen in die Regelversorgung zu regeln. Hiermit würden erfolgreiche Einzelprojekte von Kassen, die nur Versicherten einer Kasse zu Gute kommen, zukünftig allen Versicherten zur Verfügung stehen.
Darüber hinaus hatte sich die Bundesregierung auf die Aufhebung der Vergütungsbeschränkungen bei Hausarztverträgen geeinigt. Mit dem 14. SGB V Änderungsgesetz, welches am 20.02.2014 vom Bundestag beschlossen worden ist, ist dieses Ziel bereits umgesetzt worden. Das Gesetz wird in Kürze in Kraft treten. Die strenge Gegenüberstellung der Fallwerte der Regel- und Selektivversorgung in § 73b Abs. 5 a SGB V wird gestrichen und die Möglichkeit eröffnet, zusätzliche IGEL Leistungen anzubieten. Gleichwohl gilt auch für hausarztzentrierte Versorgung nach wie vor der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs. 1 SGB V und der Wirtschaftlichkeitsgrundsatz nach § 12 Abs. 1 SGB V, so dass bei zukünftigen Vertragsvorlagen gleichwohl jeder Anstieg der Vergütung zu prüfen ist. Ferner müssen Strukturierte Behandlungsprogramme nun Bestandteil der HZV-Verträge werden. <<