>> Spätestens mit dem wegweisenden Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) unter dem Motto „Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit“ (Über-Unter-Fehlversorgung) sowie der nachfolgenden Gutachten mit den Schwerpunkten „Koordination und Qualität“, „Kooperation und Verantwortung“, „Koordination und Integration“ bis zum Sondergutachten 2012 „Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung“ darf als ausgemacht gelten, dass Organisation und Strukturen des deutschen Gesundheitswesens nicht ausreichend an den gewandelten Erfordernissen einer Bevölkerung mit steigenden Prävalenzen chronischer Krankheiten in einer Gesellschaft des längeren Lebens ausgerichtet sind. Das im Vorfeld der letzten Bundestagswahl entstandene Positionspapier „Wettbewerb, Sicherstellung, Honorierung – Neuordnung der Versorgung im deutschen Gesundheitswesen“ der Friedrich-Ebert-Stiftung bringt es auf den Punkt: „Die Zunahme chronischer und psychischer Erkrankungen, die demografische Entwicklung und der medizinische Fortschritt machen die Förderung integrierter Versorgungsformen erforderlich. Zugleich müssen Primärversorgung gestärkt und die hausarztzentrierte Versorgung ausgebaut werden.“ Dahinter steht der Anspruch einer an Bedarf und Bedürfnissen der Menschen orientierten adäquaten und damit auch effizienten Versorgungsgestaltung.
Deutschland steht mit der Suche nach funktionalen institutionellen Antworten auf diese Herausforderungen nicht alleine. Ähnliche Fragen stellen sich in allen entwickelten Gesundheitssystemen der OECD-Länder, unabhängig davon, ob sie primär steuerfinanziert oder als Sozialversicherung konzipiert sind und gleich, ob sie eher staatlich, wettbewerblich oder korporatistisch gelenkt werden. Ein besonderes Merkmal der deutschen Governancestruktur ist allerdings, dass sich darin in hohem Maße Elemente aller Steuerungsansätze parallel finden, was – wie wiederholt diagnostiziert – zu einer „organisierten Verantwortungslosigkeit“ führt, in der die einzelnen Steuerungsbemühungen kaum auf ein übergreifendes Ziel ausgerichtet werden können und deshalb die Implementierung überzeugender Lösungsansätze besonders schwierig ist. Das FES-Papier aus 2013 hält fest: „Das System korporatistischer Selbstverwaltung war bisher nicht in der Lage, die aktuellen Versorgungsdisparitäten zu lösen“. Ein inkrementelles „Weiter so“ in letztlich erstarrten korporatistischen Strukturen verbietet sich somit als angemessene Strategie: Gefordert ist vielmehr die Etablierung einer klaren sektorenübergreifenden Verantwortlichkeit. Die AOK Baden-Württemberg bekennt sich ausdrücklich dazu, diese Verantwortung zu übernehmen und eine bestmögliche Versorgung ihrer Versicherten durch einen Mix von aufeinander bezogenen Verträgen und flankierenden eigenen präventiven, beratenden und koordinierenden Leistungen zu organisieren.
Krankenkassen als Träger übergreifender Sicherstellungsverantwortung
Das deutsche Gesundheitssystem weist auf den ersten Blick unbestritten eine hohe „Produktionseffizienz“ auf, denn bezogen auf den Mitteleinsatz werden zweifellos viele Leistungen produziert. Auch die Kosten der einzelnen Leistungen sind im Verhältnis zu vergleichbaren Industrienationen nicht überdurchschnittlich, d.h. es liegt auf der Preis-ebene im Allgemeinen auch eine hohe finanzielle Produktionseffizienz vor. Somit wäre zu erwarten, dass bei moderatem Preisniveau und sehr hohen Leistungsraten auch eine sehr hohe allokative Effizienz resultiert. Diese ist im OECD-Vergleich jedoch nur Mittelmaß, konkret: Der überdurchschnittliche Mitteleinsatz auch in Form sehr hoher Leistungsraten produziert keine überdurchschnittlichen gesundheitlichen Outcomes, wie etwa Lebenserwartung, gesundheitlich unbeeinträchtigte Lebensjahre, Krebshäufigkeit etc. Vielmehr liegen die gesundheitlichen Outcomes für Deutschland allenthalben im OECD-Mittelfeld.
Die Betrachtung der „physischen Produktionseffizienz“ führt hier zu einer Erklärung. Die physische Produktionseffizienz bezeichnet das Behandlungsangebot im Sinne der Frage nach dem optimalen Einsatzverhältnis der verschiedenen Produktionsverfahren (z.B. Prävention, Beratung, Operationen, Rehabilitation, Hygiene, Pflege usw.). Dies impliziert Überlegungen danach, ob die optimalen Leistungen bzw. Verfahren an der jeweils notwendigen Stelle in der erforderlichen Qualität und mit ausreichender Koordinierung eingesetzt werden. Es ist davon auszugehen, dass die so definierte physische Produktionseffizienz in hohem Maße die letztlich für die Güte eines Gesundheitswesens maßgeblichen Größen der gesundheitlichen Outcomes beeinflusst.
Dieser für eine überzeugende Gesundheitsversorgung ausschlaggebende Aspekt
wird verstärkt durch die etablierte Versor-gungsforschung beleuchtet. Für die Umsetzung entsprechender Erkenntnisse und daraus resultierender Versorgungskonzepte wird die Notwendigkeit einer übergreifenden Verantwortlichkeit und Steuerungsfähigkeit nicht nur theoretisch deutlich erkennbar, sondern vor allem auch durch praktische Erfahrungen untermauert. Erfolge ...  <<