Health kiosks and co. with outcomes commitment

>> Die wichtigsten Elemente für eine bessere Unterstützung der medizinisch-pflegerischen Versorgung – Gesundheitskioske und Gesundheitsregionen – wurden aus dem Referentenentwurf zum Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsversorgung in den Kommunen (GVSG) vorerst gestrichen. Dies ermöglicht es, sich mit den anderen Ministerien abzustimmen und Rückmeldungen von Verbänden einzuholen. Laut Bundesgesundheitsministerium und den Parteien der Ampelregierung soll dann im anschließenden parlamentarischen Verfahren die mögliche Wiedereinführung dieser und anderer aktuell ausgeschlossener Ansätze geprüft werden.
Mehr Gestaltungsspielräume
für Kommunen
Gesundheitskioske sind vereinfacht gesagt greifbare Anlaufstellen für Beratung, Aufklärung und Weitervermittlung vor oder auch nach dem Arztpraxisbesuch in sozio-ökonomisch benachteiligten Gegenden. Gesundheitsregionenverträge stellen eine übergeordnete Möglichkeit dar, die regionale Versorgungsverantwortung zu übernehmen und die Transformation hin zu sektorübergreifender Versorgung durch die örtlichen Leistungserbringer:innen zu fördern.
Beides bietet den Kommunen bzw. den Landkreisen neue Einflussmöglichkeiten, die ihnen aktuell in der Versorgungsplanung fehlen. Letztere können wiederum das Management an Dritte übertragen. Nicht nur international, sondern auch in Deutschland konnten zu beiden Lösungen Erfahrungen gesammelt werden, die teilweise auch schon durch den Innovationsfonds begutachtet wurden.

So argumentiert die Gegenbewegung
Mit der Aufnahme der beiden Themen in den Koalitionsvertrag von SPD, FDP und Grünen im Jahr 2021 und den ersten Äußerungen des Gesundheitsministers im September 2022 bzgl. seiner Planung von bis zu 1000 Gesundheitskiosken setzte eine Gegenbewegung ein.
Krankenkassen klagten, dass das vorgesehene Kostenteilungsmodell für Gesundheitskioske (74,5% GKV, 5,5% PKV, 20% Kommunen) sie zu stark belaste, da es sich doch eigentlich um gesamtgesellschaftlich zu tragende Kosten handele. Die Krankenkassen mit dem mutmaßlich geringeren Anteil an Versicherten in den sozioökonomisch benachteiligten Gegenden deuteten gar Klageabsichten an.
Einzelne Ärzteverbände forderten, das vorgesehene Geld in eine höhere Vergütung der Arztpraxen zu stecken, da doch dort diese Beratung schon erbracht werde. Und auch die kommunalen Spitzenverbände setzten sich nicht allzu engagiert dafür ein, da sie befürchteten, dass sie damit in Verantwortungen und Verpflichtungen gebracht werden könnten, die die Kommunen nicht wirklich ausfüllen könnten.
Als weitere – die Gegner trotz ihrer unterschiedlichen Positionen einigende – Argumente erwiesen sich die Hinweise auf eine „unnötige Doppelstruktur“ und den ohnehin schon existierenden „Fachkräftemangel“ im Bereich der Pflege, wenn in den Kiosken vor allem Fachpflegekräfte die Beratung übernehmen sollten. Innerhalb der drei Regierungsparteien erwies sich die FDP am empfänglichsten für diese Argumente, sodass das Bundesfinanzministerium die Freigabe des Gesetzentwurfs so lange blockierte, bis das SPD-geführte BMG die Passagen zu den Gesundheitskiosken herausnahm.
Zu den Gesundheitsregionen und den diese ermöglichenden Vertragsoptionen gab es keine so intensive Debatte, die Formulierungen im ursprünglichen Gesetzentwurf waren allerdings auch so vage, dass die Befürworter zumindest Hoffnungsschimmer darin sahen und die Gegner sich ausreichend sicher fühlen konnten, kostenwirksame Verträge auf ewig auf dem Verhandlungstisch liegen zu lassen.
Verzicht auf Empirie und Outcomes
In den Debatten fällt vor allem der weitestgehende Verzicht auf empirische Evidenz auf. Das BMG hat es versäumt, den dringenden Bedarf für diese Lösungen zu untermauern, indem es die vermeidbare Eskalation von Erkrankungen und die derzeitige Fehlversorgung in den falschen Versorgungsebenen sowie den gesellschaftlichen Nutzen, der aus diesen Konzepten resultieren könnte, aufzeigt und auf bereits gemachte deutsche und internationale Erfahrungen verweist. Es sei hier nur darauf hingewiesen, dass es zu späte und zu kurze Behandlungstermine in überlasteten Praxen in Problemstadtteilen gibt, zu wenige Praxen auf dem Land, unzureichende Unterstützung für multimorbide Chroniker, fehlende spezifisch auf die lokale Bevölkerung zugeschnittene Aufklärungs- und Präventionsangebote sowie mangelnde Koordination und Unterstützung für Menschen, die sich im Gesundheitssystem nicht zurechtzufinden. Dies trifft insbesondere auf Menschen mit Migrationsgeschichte oder solche in prekären Lebensverhältnissen zu. Auf der anderen Seite haben auch die Ärzteverbände und neuerdings die Apothekerverbände nicht berechnet, wie viele Praxen bzw. Apotheken mit dem reduzierten Volumen von etwa 1.000 auf zirka 200 Kioske und rund 4 Mitarbeitenden ausgestattet werden könnten. Ebenso wenig haben sie darüber nachgedacht, wie sie die wettbewerblichen Konflikte zwischen den dann verbleibenden Praxen und Apotheken regeln würden.
Alle Beteiligten, sowohl Kritiker als auch der Großteil der Befürworter, bleiben in ihrem jeweiligen pfadabhängigen und sektoral begrenzten Denken verhaftet und vermeiden die Auseinandersetzung mit den Problemen, die die Bürger:innen erfahren. Wenn gelegentlich doch darauf Bezug genommen wird, geschieht dies mit Blick auf einzelne Erfahrungen, anstatt die gesellschaftlich daraus entstehenden Aufwände zu kalkulieren und zu zeigen, wie mit den neuen Instrumenten wirksam vorgebeugt werden könnte.
Mehr Gestaltungsspielräume für regionale Akteure gefordert
Fast zeitgleich zur „Entkernung“ (Dr. Carola Reimann) des GVSG durch das BMG legte der AOK-Bundesverband ein Positionspapier mit konkreten Textvorschlägen für Gesetzesveränderungen zugunsten von Kiosken, Primärversorgungszentren, sektorenübergreifenden Versorgern und eine „Regionale sektorenunabhängige Versorgung“– (RegioSV) vor. Das Fazit der AOK: „Versorgung findet vor Ort statt. Die regionalen Akteure kennen den Bedarf und haben auch Ideen und Ansatzpunkte für die Sicherung einer guten Versorgung. Hierfür brauchen sie mehr Gestaltungsspielraum – jenseits des Sektorendenkens.
Dieses Fazit ist fast deckungsgleich mit dem anderer Akteure, so eine gemeinsame Stellungnahme „Mut zu Reformen – Mut zu Regionen!“ des NDGR Netzwerks Deutsche GesundheitsRegionen e. V, der AdA – Bundesverband der Arzt-, Praxis- und Gesundheitsnetze e. V., des Bundesverbands Managed Care e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.  V.
Benötigt: ein sektorenübergreifendes
Wirtschaftsmodell
Die Herausforderung bleibt bestehen: Auch wenn regionale Akteur:innen durchaus „willig“ sind, Änderungen vorzunehmen, warum sollten sie in eine komplexe Veränderung der regionalen Versorgungsstrukturen investieren, wenn der Nutzen ihnen nicht zugute kommt, sondern den Patienten, den Krankenkassen oder der Kommune? Jede Verhandlungsstunde kostet Aufwand und die Erfahrungen mit den Integrierten Versorgungsverträgen und ihren Unsicherheiten lassen viele Akteur:innen eher vorsichtig auf neuerliche Vertragsvorbereitungen reagieren.
Wenn wir aus der Debatte um den Klimaschutz eines gelernt haben, dann ist dies doch die Notwendigkeit, die gesellschaftliche Debatte bzgl. der Reaktionsmöglichkeiten der Einzelnen um marktwirtschaftliche wirksame Instrumente wie die CO²-Abgabe zu erweitern, die es für alle Wirtschaftsbereiche wirtschaftlich sinnvoll machen, in die Vermeidung von CO² zu investieren.
Gleiches benötigen wir für das Gesundheitswesen. Wir brauchen ein sektorenübergreifendes Wirtschaftsmodell, das es auf einer übergeordneten Logik für die Leistungserbringer – anders als heute – wirtschaftlich interessant macht, in die Prävention und die Vermeidung von Krankheitseskalationen zu investieren. Gesundheitskioske und Gesundheitsregionen können dafür die Infrastruktur liefern, ihre Verträge müssten aber auf diese Public-Health-Outcomes hin angereizt sein und nicht nur weitere Einzelleistungen zusätzlich vergüten.
Die Hoffnung: Wäre genau so etwas nicht die mögliche Problemlösung in einer Einigung der drei Regierungsparteien zusammen mit der Union, den Kommunen und den Krankenkassen – und zum besten Nutzen der Menschen, Bürger und Patienten? <<