Evaluation of selective contracts - requirements and implementation

Spätestens seit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz ist die vertragliche Ausgestaltung der medizinischen Versorgung auf neue Beine gestellt. Im Sozialgesetzbuch V sind diese Säulen in den §§ 63 (Modellvorhaben), 73b (Hausarztzentrierte Versorgung), 73c (Besondere ambulante ärztliche Versorgung), 130a (Rabatte der pharmazeutischen Industrie), 137f (Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Erkrankungen) und 140a (Integrierte Versorgung) beschrieben. Mittlerweile, knapp drei Jahre nach Inkrafttreten der Gesetze, sind für alle möglichen Vertragsformen Beispiele oder Umsetzungsversuche im Markt vorzufinden. Die meisten Erfahrungen gibt es im Bereich der Rabattverträge nach §130a zwischen Krankenkassen und der pharmazeutischen Industrie und hier vornehmlich der Generikahersteller. Daher liegen auch für diese Vertragsform die meisten Erfahrungswerte und Ergebnisse auch in Form von Datenmaterial vor.

>> Zahlreiche Veröffentlichungen bestätigen und belegen den Erfolg oder Nichterfolg der unterschiedlichen Rabattverträge, je nach Betrachtungsweise und Perspektive. Generikaunternehmen, allen voran der Verband „Pro Generika“, stellen die Umsetzung zumindest als bedenklich dar, während die AOK mit ihrem Vorreiter Dr. Christopher Hermann eine Erfolgsstory skizziert, mit Einsparungen für die gesetzliche Krankenversicherung in Größenordnungen zwischen 500 Millionen Euro und einer Milliarde Euro pro Jahr. Aus den Reihen der forschenden Pharmafirmen sind unterschiedliche Einschätzungen zur Zukunft der Rabattverträge für patentgeschützte Medikamente zu vernehmen. Einerseits kann dies ein entscheidender Wettbewerbsvorteil gegen Mitbewerber sowohl aus dem Generikaumfeld, als auch bei den anderen patentgeschützten Präparaten sein, andererseits drücken die Rabatte zusätzlich auf den Profit, vor allen nach Verabschiedung des Preisabschlages für die Arzneimittel in Höhe von 16 %. Für Außenstehende ist zu bemerken, dass das Beobachten dieser Vertragsform relativ einfach ist – letztendlich geht es bei allen Verträgen darum, die Kosten in der ambulanten medizinischen Arzneimittelversorgung zu senken und möglichst alle Vertragspartner leben zu lassen. Wobei die Prioritäten hier durchaus unterschiedlich gesetzt sind. Man könnte die Evaluation also auf eine reine Kosten-Nutzen-Betrachtung reduzieren – wichtig ist für die Kassen, was sie für die Arzneimittelversorgung zu bezahlen haben.
Unterschiedliche Vertragsformen –
unterschiedliche Betrachtungsweise?
Im bisher beschriebenen Bereich der Kollektivverträge genügt es, für die erwähnte Kostenbetrachtung die Abrechnungsdaten der Leistungserbringer heranzuziehen. Letztendlich findet die Umsetzung der Rabattverträge in der Apotheke statt und nicht beim Arzt – diese sind auch nicht Vertragspartner. Was Ärzte im generikafähigen Markt verordnen, muss nicht identisch sein mit dem, was in Apotheken abgegeben und letztendlich abgerechnet wird. Lediglich im Bereich der patentgeschützten Medikamente und der Verordnungen, die mit Nec-Aut-Idem gekennzeichnet sind, dürften die Informationen der beiden unterschiedlichen Datenquellen identisch sein.
Bei Selektivverträgen nach §73b und c werden Verträge zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern (Ärzten) geschlossen. Gegenstand eines Monitorings und/oder einer Evaluation ist in diesen Fällen das Verordnungsverhalten der Ärzte und weniger das Abgabeverhalten der leistungserbringenden Apotheken. Weitere Kriterien sind die ergänzenden Vertragsinhalte – bei Selektivverträgen spielt die Qualität der Versorgung eine zentrale Rolle. Durch Vertragsmischformen und selektive Betrachtungsweisen kann es durchaus Sinn machen, unterschiedliche Datenquellen und Perspektiven zur Evaluation heranzuziehen.
Die Auswahl der richtigen Datenquelle
Die Auswahl der Datenquellen, welche zur Betrachtung der Vertragsumsetzung herangezogen werden, kann sich nur danach richten, wer beeinflusst werden soll und vor allem, welche Vertragsinhalte eine Steuerungsfunktion haben. Wie oben bereits beschrieben, ist es zur Evaluation von Rabattverträgen sinnvoll, die Abgabe in den Apotheken auszuwerten, ggf. einen Abgleich zwischen Medikation und Medikamentenabgabe durchzuführen, um bestimmte Mechanismen im Markt zu erkennen und mögliche Beeinflussungsfaktoren in weitere Ausbaustufen der Verträge einzubeziehen.
Zur Evaluation von Selektivverträgen ist es unabdingbar, eine Datenquelle zu wählen, die das Verhalten von Ärzten abbildet und auch die Betrachtung von Entwicklungen auf Patientenebene zulässt, um qualitative Vertragsinhalte wie Entwicklung der Morbidität, Begleitdiagnosen und -medikation usw. abbilden zu können. Weiterhin sollte man darauf achten, dass die Stichprobe groß genug ist, um auch regionale, fachspezifische oder indikationsbezogene Sachverhalte in entsprechender Repräsentativität valide darstellen zu können. Es gibt einige wenige Anbieter im Markt, die ein Ärztepanel unterhalten, in dem relevante Datenmengen erhoben werden. Das größte mit einer Stichprobe von ca. 15.000 teilnehmenden Ärzten (entspricht ca. 15 % der verordnenden niedergelassenen Ärzte) aller Facharztgruppen in allen Bundesländern betreibt die Cegedim-Tochter Medimed. Diese Größenordnung lässt es zu, auch Hochrechnungen in regionaler Aufteilung fachgruppenspezifisch durchzuführen. Wichtig ist auch, dass relevante Informationen umfassend erhoben werden, um möglichst viele Vertragsinhalte detailliert abbilden zu können.
Welche Informationen sind wichtig?
In Abbildung 1 ist beispielhaft zu sehen, wie eine Datenerhebung im Detail aussehen kann, um Vertragsinhalte entsprechend in Auswertungen darstellen zu können. Selbstverständlich richtet sich die Auswahl der in einem ständigen Evaluationverfahren verarbeiteten Informationen stark nach den Vertragsinhalten. Standard sind Strukturparameter der Arztpraxen (Ärzte, Fachgruppen, Praxisgröße usw.) und der Patienten (Alter, Geschlecht, Krankenversicherung und -status usw.), Verträge zur Hausarzt zentrierten Versorgung nach §73b SGB V benötigen zur sinnvollen und morbiditätsorientierten Betrachtung zusätzlich das Merkmal, ob der Arzt am Vertrag der jeweiligen Kasse teilnimmt oder nicht, dasselbe gilt für den erfassten, pseudonymisierten Patienten – ist dieser in den HzV-Vertrag seiner Krankenkasse eingeschrieben oder nicht. Diese Differenzierung lässt Vergleichsgruppen zwischen teilnehmenden und nicht teilnehmenden Ärzten und Patienten zu. Dadurch ist eine bessere Beurteilung der Entwicklungen bestimmter Parameter und Vertragsinhalte möglich (siehe beispielhaft für das Medikament „Lorzaar“ im HzV-Vertrag Baden-Württemberg/Abb. 2).
Resümee
Die Evaluation von Verträgen ist sehr stark abhängig von den Beeinflussungmöglichkeiten, die sich aus den Vertragsinhalten und den äußeren Umständen ergeben. Wichtig ist - neben der von offiziellen Stellen vorgegeben Bewertung der Selektivverträge nach 3 Jahren – eine ständige Beobachtung der Umsetzung ab Vertragsbeginn. Nur so ist ein rechtzeitiges Erkennen von regulierungsbedürftigen Vertragsbestandteilen und eine Steuerung von Verträgen möglich - für alle Vertragspartner, sowohl die Krankenkassen als auch die Ärzteverbände und -netze. Ebenso sicher ist, dass - neben der Ausformulierung der Verträge - das ständige, begleitende Monitoring ein maßgeblicher Baustein zur erfolgreichen Umsetzung der Verträge ist. <<