Die Techniker Krankenkasse (TK) hat sich in den vergangenen Monaten umfassend mit dem Thema der digital gestützten Ersteinschätzung und Terminvermittlung auseinandergesetzt und schlägt nun hierfür die Einführung eines strukturierten Modells vor. Das kürzlich vorgelegte TK-Konzept „Digital vor ambulant vor stationär”(1) soll Patient:innen mithilfe digitaler Unterstützung verlässlich und am medizinischen Bedarf orientiert in die richtige Versorgungsstufe lenken.

> Der-TK-Vorschlag soll zu einer schnelleren und gerechteren Terminvergabe führen, basierend auf einer qualitätsgesicherten digitalen Ersteinschätzung sowie einer Effizienzsteigerung im Versorgungssystem durch klare Patientenzuordnung zur richtigen Versorgungsebene. Das Konzept umfasst im Einzelnen:
• eine digitale, standardisierte Ersteinschätzung des medizinischen Behandlungsbedarfs und die Empfehlung eines Behandlungspfades,
• eine zentrale Bereitstellung von Terminen durch Vertragsärztinnen und -ärzte und
• ein umfassendes Versorgungsmanagement durch die Krankenkassen als Unterstützung ihrer Versicherten

Durch diese Maßnahmenkaskade soll nach Ansicht der TK die Versorgungsqualität durch
größere Aufmerksamkeit bei schweren oder komplexen Erkrankungen erhöht und zugleich die haus- und fachärztliche Versorgung entlastet werden. Für die Behandlung leichterer Fälle ist laut Aussage des Konzeptpapiers zudem ein Ausbau der digitalen Selbstversorgung, Telemedizin oder Delegation an nichtärztliche medizinische Fachkräfte vorgesehen. Laut TK wird damit die gesamte ambulante Versorgung neuer Behandlungsfälle optimiert, bereits existierende Versorgungsstrukturen wie Terminservicestellen werden weiterentwickelt und integriert.
Die drei Elemente als Grundlage für das strukturierte Modell im Detail (1):
• Etablierung eines Ersteinschätzungsinstruments für alle neuen Behandlungsfälle in der Regelversorgung: Grundlage sind heute schon existierende Konzepte, Versicherten ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren anzubieten. Das Ersteinschätzungsverfahren muss unabhängig vom Einsatzort – ob online, am Praxistresen oder im neu zu schaffenden Integrierten Versorgungszentrum (INZ) – standardisiert ablaufen. Nur durch eine einheitliche Anwendung kann „Ersteinschätzungshopping“ vermieden werden, das andernfalls zu einer manipulativen Nutzung und ineffizienter Terminvergabe führen könnte.
• Plattform als Weiterentwicklung des elektronischen Systems nach § 370a SGB V:
Vertragsärztinnen und -ärzte melden dorthin verpflichtend und tagesaktuell einen bestimmten Prozentsatz ihrer Behandlungskapazitäten. Der mit der Zulassung verbundene vertragsärztliche Versorgungsauftrag und -umfang wird hierfür konkretisiert. Die Plattform stellt die notwendigen Terminkontingente bereit und ermöglicht den Zugriff für Krankenkassen. Die gemeinsame Selbstverwaltung erhält den Entwicklungsauftrag für eine Normierung des Verfahrens, einschließlich der Definition der hiervon betroffenen Neupatientinnen und -patienten sowie der Terminkontingente. Grundlage für die Terminvergabe ist stets die medizinische Dringlichkeit der Behandlung. Das Ersteinschätzungs- sowie das Terminserviceinstrument müssen manipulationsresistent und diskriminierungsfrei ausgestaltet sein. Die Dringlichkeitsempfehlung der Ersteinschätzung entscheidet über den am medizinischen Bedarf orientierten Zugang. Das System berücksichtigt hierbei auch die Integration der Telematik-infrastruktur (TI) und Praxisverwaltungssysteme (PVS), um Daten effizient weiterzuleiten und die Versorgung nahtlos zu gestalten.
• Rolle der Krankenkassen: Die skizzierten Ideen bedeuten auch, den Krankenkassen eine aktive Rolle bei der Begleitung, Beratung und bei Empfehlungen zum Terminmanagement zu geben. Dadurch kann der Anspruch der Versicherten auf ein Versorgungsmanagement besser als bisher umgesetzt werden. Dies bedeutet zugleich, die Leistungen der Terminserviceplattform (digital) kassenindividuell ausspielen zu können, um so die Versicherten bei der Terminfindung optimal zu unterstützen. <<