Behandlungskosten bei Diabetes mellitus:  Vergleich von drei  basalinsulinbasierten Therapieansätzen

Diabetes mellitus ist mit rund sechs Millionen diagnostizierten Patienten eine der am häufigsten auftretenden chronischen Erkrankungen in Deutschland. Zudem nimmt die Anzahl der Diabetiker zu - und das unabhängig von der Bevölkerungsalterung (RKI 2011). Darüber hinaus zählt der Diabetes zu den kostenintensivsten Krankheitsbildern. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verursacht ein Diabetiker etwa doppelt so hohe direkte Behandlungskosten wie ein nicht-diabetischer Versicherter (Köster et al. 2006). Knapp 30 Prozent aller Diabetiker werden mit Insulin behandelt (Hauner 2007); das sind alle Typ-1-Diabetiker sowie jene Typ-2-Diabetiker, bei denen die körpereigene Insulinproduktion trotz Veränderung des Lebensstils sowie der Behandlung mit oralen Antidiabetika nicht mehr ausreicht. Bei den Insulinen können Mischinsuline, kurzwirksame, sog. Bolusinsuline und langwirksame, sog. Basalinsuline unterschieden werden. Zu Letzteren zählen NPH-Insulin (Neutrales Protamin Hagedorn), Insulin glargin und Insulindetemir. Auf die Basal­insuline entfallen rund 30 Prozent der gesamten ambulant verordneten Insulin-Tagesdosen sowie 34 Prozent der GKV-Ausgaben für Insuline (Mengel 2010; INSIGHT Health 2011). Ziel der hier vorgestellten Studie ist ein Kostenvergleich dreier Behandlungsstrategien, die sich hinsichtlich des verwendeten Basalinsulins unterscheiden. Dabei werden ausschließlich Diabetiker einbezogen, die im Jahr 2010 mindestens zwei Verordnungen von entweder Insulin glargin oder Insulindetemir oder NPH-Insulin zu Lasten der GKV erhalten haben. Berücksichtigt werden dabei zusätzlich die ambulanten, über Apothekenrechenzentren abgerechneten diabetesassoziierten Verordnungen der Bolusinsuline, Antidiabetika, Blutzuckerteststreifen, Nadeln und Lanzetten. Die Verordnungen werden jeweils zu Apothekenverkaufspreisen (Lauer-Taxe) abzüglich der gesetzlichen Herstellerabschläge nach § 130a Absatz 1, 1a, 3b SGB V bewertet.

>> Die vorliegende Studie wurde anhand der Datenbank „Patienten Tracking“ (Stand: März 2011) der INSIGHT Health GmbH & Co. KG umgesetzt. Das „Patienten Tracking“ ermöglicht die langfristige Darstellung der Medikationshistorie von anonymisierten, gesetzlich krankenversicherten Patienten. Grundlage hierfür sind die Informationen von rund 40 Millionen GKV-Versicherten mit mehr als 430 Mio. über Apothekenrechenzentren abgerechneten GKV-Rezepten von Fertigarznei- und Hilfsmitteln pro Jahr. Dies entspricht einer durchschnittlichen Abdeckung von 65 Prozent bezogen auf die Zahl der insgesamt abgerechneten GKV-Rezepte. Die Patienten-Tracking-Daten sind somit repräsentativ und können u. a. nach Alter, Geschlecht, Facharztgruppen und Kostenträger differenziert analysiert werden.

study population
In die Analyse wurden Patienten mit Typ-1 und Typ-2-Diabetes mellitus eingeschlossen, die im Jahr 2010 mindestens zwei Verordnungen von entweder Insulin glargin, Insulindetemir oder NPH-Insulin erhalten hatten - ohne Verordnung eines anderen Basalinsulins. Patienten mit Verordnungen von Mischinsulinen wurden aus der Analyse ausgeschlossen. Zur Sicherstellung der Versichertenkontinuität wiesen die Patienten außerdem mindestens eine Arzneimittelverordnung im Zeitraum 2008-2009 sowie im letzten Halbjahr des verfügbaren Datenbestands (Oktober 2010 - März 2011) auf.
Neben einem Gesamtkostenvergleich zwischen den drei Basalinsulingruppen auf der GKV-Ebene erfolgte eine zusätzliche Kostenbetrachtung auf der Ebene folgender sieben Kostenträgergruppen: Allgemeine Ortskrankenkassen (AOKn), BARMER GEK, Betriebskrankenkassen (BKKn), Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK), Innungskrankenkassen (IKKn), Techniker Krankenkasse (TK) und sonstige gesetzliche Krankenkassen (z.B. Knappschaft, weitere Ersatzkassen, LKKen).
Sowohl für den Gesamtkostenvergleich als auch für die Vergleiche auf Kostenträger- und auf Einzelkostenebene (einzelne Arznei- und Hilfsmittelgruppen) wurden jeweils drei getrennte Patientengruppen gebildet. Nach erfolgter Voranalyse und einer Datenbereinigung (bei fehlenden Werten zu Alter oder Geschlecht) wurden diese Patientengruppen einem Matchingverfahren unterzogen. Eine Differenzierung nach den Behandlungsregimen BOT (basalunterstützte orale Therapie) und ICT (intensivierte konventionelle Therapie) konnte nicht vorgenommen werden.

Gruppenmatching
Um alters- und geschlechtsabhängige Effekte zu kontrollieren, wurde das Gruppenmatchingverfahren eingesetzt („statistischer Drilling“). Matchingkriterien waren das Geburtsjahr und das Geschlecht. Somit ergaben sich je Kassengruppe sowie auf GKV-Ebene drei vergleichbare Patientenkollektive im Hinblick auf Alter und Geschlecht.

Kostenermittlung
Zielgröße der Untersuchung waren die ambulant-medikamentösen Behandlungskosten nach Apothekenverkaufspreisen (AVP) abzüglich der gesetzlichen Herstellerabschläge nach § 130a Absatz 1, 3a, 3b SGB V im Zeitraum vom 01.01.2010 bis 31.12.2010. Dabei wurden die Gesamtkosten je Behandlungsgruppe differenziert nach Kosten ermittelt für
(1) Insulin glargin, Insulindetemir resp. NPH-Insulin (A10C5 resp. A10C2),
(2) humanem und
(3) analogem Bolusinsulin (A10C1),
(4) orale Antidiabetika ohne DPP-IV-Hemmer (A10K, A10L, A10M, A10X),
(5) DPP-IV-Hemmer (A10N),
(6) GLP-1-Agonisten (A10S),
(7) Lanzetten,
(8) Nadeln und
(9) Blutzuckerteststreifen (T02D2).
Die Einzelkosten wurden mit Hilfe der ATC-Klassifikation der European Pharmaceutical Market Research Organisation (EphMRA) sowie im Falle von Lanzetten und Nadeln anhand einer eigens erstellten Klassifikationstabelle (Pharmazentralnummern, PZN) ermittelt. Die so definierten Therapiekosten wurden patientenindividuell auf Ebene der jeweils abgerechneten PZN monatsaktuell berechnet. Das heißt, die mengenbezogenen Verordnungsinformationen jedes anonymisierten Patienten wurden monatsweise mit den jeweiligen Apothekenverkaufspreisen abzüglich der Herstellerabschläge (jeweils zum 15. Tag des Monats) gemäß Lauer-Taxe multipliziert. Rabatte aufgrund des GB-A Beschlusses vom 18.03.2010 zur Einschränkung der Verordnungsfähigkeit langwirksamer Insulinanaloga konnten nicht berücksichtigt werden.

Statistische Parameter
Mit Hilfe deskriptiver statistischer Kenngrößen wie Mittelwerte, Standardabweichungen, Konfidenzintervalle und Perzentilwerte wurden die Therapiekosten je Patient differenziert für die drei Vergleichsgruppen analysiert. Dabei wurden die Gesamtkosten wie auch die Kosten der einzelnen Arznei- und Hilfsmittelgruppen ermittelt und mit dem Statistikprogrammpaket SPSS v19 im Hinblick auf Mittelwertsunterschiede getestet (t-Test für unverbundene Stichproben). Die Analysen wurden für jede Kassengruppe separat umgesetzt.
Results
Stichprobencharakteristika vor und nach dem Gruppenmatching
Insgesamt standen Verordnungs­informationen zu einem Patientenkollektiv von 589.419 Diabetikern zur Verfügung, darunter 289.933 Männer und 268.470 Frauen. Das Durchschnittsalter des Gesamtkollektivs betrug 64,0 Jahre bei einer Standardabweichung von 15,6. Zu rund 5,3 Prozent der selektierten Daten lagen keine Informationen zum Geschlecht und zu 0,6 Prozent keine Altersinformation vor. Zur Steigerung der Studienqualität wurden diese Patienten noch im Vorfeld des Gruppenmatchings von der weiteren Analyse ausgeschlossen. Nach dem Gruppenmatching standen 185.202 Patienten (31,4 Prozent der ursprünglichen Kohorte) für die weitere Analyse zur Verfügung. Diese verteilen sich – bei vergleichbarer Alters- und Geschlechtsstruktur - zu jeweils einem Drittel auf die drei untersuchten Therapieregime.
Beim Vergleich der ungematchten (und unbereinigten) mit der gematchten Stichprobe zeigten sich Unterschiede insbesondere hinsichtlich des Durchschnittsalters. Während die Insulindetemir-Patienten im Mittel knapp 59 Jahre alt waren, lag der Altersdurchschnitt für Insulin glargin und NPH-Insulin bei circa 65 Jahren. Diese Altersunterschiede wurden durch das Matching-Verfahren ausgeglichen. Das Durchschnittsalter lag in allen drei Therapieregimen nach der Bereinigung und dem Matching bei etwas über 60 Jahren. Der Männeranteil betrug in der gematchten Stichprobe knapp 51 Prozent (Tab. 1).
total cost
In der Voranalyse auf Basis der ungematchten Patientenkollektive zeigten sich Unterschiede in den Behandlungskosten je Diabetespatient zwischen den drei Therapieregimen: Für die Insulin glargin-basierten Regime ergaben sich im Vergleich zu den NPH-Insulin basierten Regimen trotz des höheren Durchschnittsalters der Glargin-Patienten niedrigere Behandlungskosten (1.221,90 versus 1.282,68 Euro). Für die Insulindetemir-basierten Therapieregime wurden mittlere Kosten von 1.646,32 Euro ermittelt.
Nach dem Matching (Abb. 1) betrugen die mittleren jährlichen Behandlungskosten je Diabetespatient auf GKV-Ebene für Insulin glargin-basierte Therapieregime 1.428,25 Euro [95%-Konfidenzintervall: 1.421,71 - 1.434,79]. Für die NPH-Insulin-basierten Regime ergaben sich Kosten von 1.452,57 Euro [95%-KI 1.446,24 - 1.458,91]. Der Kostenunterschied zwischen Insulin glargin-basierter und NPH-Insulin-basierter Therapie von 1,7 Prozent ist auf GKV-Ebene statistisch hochsignifikant (p<0.001). Für die Insulindetemir-basierten Regime ergaben sich mittlere jährliche Behandlungskosten von 1.838,94 Euro [95%-KI 1.831,36 - 1.846,52]. Dies sind statistisch hochsignifikant höhere Kosten sowohl im Vergleich zu den Insulin glargin-basierten Therapieregimen (+28,8 Prozent; p<0.001) als auch gegenüber den NPH-Insulin-basierten Regimen (+26,6 Prozent; p<0.001). Die Ergebnisse der gematchten und ungematchten Patientenkollektive sind somit konsistent.
Niedrigere Behandlungskosten von Insulin glargin-Patienten gegenüber den NPH-Patienten fanden sich bei den untersuchten Kostenträgergruppen der AOK und der Gruppe der sonstigen Krankenkassen (Abb. 2). Die mittleren Kosten unterscheiden sich hier statistisch hochsignifikant (p<0.001). Bei den Kostenträgergruppen BARMER GEK, BKKn, DAK und IKKn liegen die Behandlungskosten der Glargin-Patienten zwar unter denen der NPH-Patienten, die Unterschiede erreichen jedoch nicht mehr die Signifikanzschwelle. Im Falle der TK ist NPH die günstigere Therapiealternative (p<0.05). Insulindetemir stellt in allen untersuchten Kostenträgergruppen die gegenüber Insulin glargin und NPH-Insulin mit den höchsten Ausgaben assoziierte Behandlung dar (jeweils p<0.001).
Einzelkosten
Die Analyse der Einzelkosten (Arznei- und Hilfsmittelgruppen) zeigt in der Insulin glargin-Gruppe im Vergleich zur NPH-Insulin-Gruppe z.B. höhere Kosten für das Basalinsulin (∆ 115,27 Euro; p<0.001). Diese werden jedoch durch geringere Kosten z.B. für humanes Bolusinsulin (∆ -148,54; p<0.001) sowie für Teststreifen (∆ -53,84 Euro; p<0.001) überkompensiert (Abb. 3). Ein Vergleich zwischen der Insulin glargin- und der Insulindetemir-Gruppe zeigt, dass bei den Insulin glargin-Patienten mit Ausnahme von oralen Antidiabetika und DPP-IV-Inhibitoren sämtliche untersuchten Einzelkosten statistisch hoch signifikant unter denen der Vergleichsgruppe liegen (jeweils p<0.001).
discussion
Die vorliegenden Ergebnisse stimmen gut mit den in den letzten Jahren publizierten Therapiekostenvergleichen bei Basalinsulin-basierten Therapien überein (Bierwirth et al. 2010; Dippel et al. 2009, 2009; Hagenmeyer et al. 2009, 2010; Hauner et al. 2009; Schöffski et al. 2008). Aus Sicht der GKV ist eine Insulin glargin-Therapie im Vergleich mit einer NPH-Insulin-Therapie insgesamt kostengünstiger oder kostenneutral bezüglich der ambulanten diabetesbezogenen Ausgaben. Ferner zeigt der Kostenvergleich innerhalb der definierten Studienparameter eine ökonomische Überlegenheit der Insulin glargin- und der NPH-insulin-basierten Therapieregime gegenüber einer Therapie mit Insulindetemir.
Bei der Betrachtung der Ergebnisse nach Kostenträgern zeigen sich Unterschiede sowohl auf der Gesamtkosten- als auch auf der Einzelkostenebene. Auf der Gesamtkostenebene erreicht der ökonomische Vorteil der Therapie mit Insulin glargin gegenüber NPH-Insulin für die Kostenträgergruppen AOKn und sonstige Krankenkassen das Signifikanzniveau. Gegenüber den anderen Kostenträgergruppen zeigt sich Kostenneutralität. Für die Versicherten mit Diabetes der TK ergibt sich ein umgekehrter Effekt. Insulindetemir ist im Vergleich zu Insulin glargin und NPH-Insulin bei allen untersuchten Kostenträgergruppen mit signifikant höheren Behandlungskosten verbunden.
Die Analyse zeigt, dass die Wirtschaftlichkeit der drei Basalinsulin-basierten Therapieansätze für verschiedene Kostenträger(gruppen) unterschiedlich sein kann. Diesem Umstand tragen die innovativen Vertragsmodelle zu langwirksamen Analoginsulinen zwischen den pharmazeutischen Unternehmen und den Einzelkassen Rechnung.
Auf der Einzelkostenebene fällt auf, dass - etwa im Vergleich von Insulin glargin und Insulindetemir - die geringeren jährlichen Pro-Kopf-Kosten in dem Glargin-Regime durch signifikant geringere Verordnungskosten bei den kurzwirksamen Insulinen und Blutzuckerteststreifen verursacht werden. Dies steht in Einklang mit den bisher veröffentlichten Kostenvergleichen zwischen den beiden Basalinsulin-analoga. Der geringere Verbrauch an kurzwirksamen Insulinen unter Insulin glargin erklärt sich möglicherweise durch die längere Verweildauer der Glargin-Patienten auf der basalunterstützten oralen Therapie (BOT) im Vergleich zu Detemir-Patienten (Pfohl et al. 2011). Mit anderen Worten: Detemir-Patienten werden sehr viel schneller von einer BOT auf eine intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) umgestellt als Glargin-Patienten. Der höhere Verbrauch an Blutzuckerteststreifen beruht auf der Tatsache, dass Insulindetemir im Gegensatz zu Insulin glargin bei etwa 50 Prozent der Patienten zweimal täglich gegeben werden muss (Hollander et al. 2008; Rosenstock et al. 2008).
Das Verfahren des Gruppenmatchings (in diesem Fall die Bildung statistischer Drillinge) ist zweckmäßig, um einen Stichprobenbias im Hinblick auf die dem Matching zu Grunde liegenden Parameter Alter und Geschlecht zu vermeiden. Der eingesetzte Matching-Ansatz führt dazu, dass die drei selektierten Patientenkollektive jeweils besser miteinander vergleichbar sind (interne Validität). Gleichwohl schließt das Matching nicht aus, dass es zu unerwünschten Konfundierungen kommen kann, die einen Repräsentativitätsschluss von der gematchten Stichprobe (z.B. selektierte Patienten einer Krankenkasse) auf deren Grundgesamtgesamt (alle Patienten der Kasse, die eine entsprechende Therapie erhalten) einzuschränken vermag. So ist beispielsweise das mittlere Alter der untersuchten Patienten in den Therapieregimen von Insulin glargin und Insulindetemir in der gematchten Stichprobe merklich niedriger als in der jeweiligen ungematchten Grundgesamtheit.
Durch das gewählte Studiendesign ist zudem nicht auszuschließen, dass die Vormedikation, der behandelnde Arzttyp (Hausarzt, Facharzt) sowie die bisherige Diabetesdauer ebenfalls einen Einfluss auf das Ergebnis ausüben. Andere mögliche „Störfaktoren“ wie z.B. unterschiedliche Komorbiditäten, HbA1c- oder BMI-Werte, die nicht in der verwendeten Datenquelle verfügbar sind, können nicht kontrolliert werden.
Ausgehend von der Datenquelle, der tatsächlich berücksichtigten Fallzahl (n = 185.202) und dem sich daraus ergebenden Design der Kostenvergleichsstudie wurde bei der Analyse auf einen möglichst validen Vergleich unter Verwendung der realen Preise geachtet. So wurden sämtliche Verordnungen mit den aktuellen Preisen des (15. Tages des) jeweiligen Verordnungsmonates bewertet. Auch wurden monatsweise die entsprechenden Herstellerabschläge (inkl. Preismoratorium) berücksichtigt.
Aufgrund der Erhöhung des Herstellerrabatts für patentgeschützte Originalpräparate von 6 auf 16 Prozent zum 01. August 2010 (für Basalinsulinanaloga, nicht aber für NPH-Insuline) ist zu erwarten, dass sich der Einspareffekt von Insulin glargin gegenüber NPH-Insulin im laufenden Jahr (2011) vergrößern wird.
Im Hinblick auf die in der Analyse berücksichtigten Kosten für Teststreifen ist als Einschränkung anzuführen, dass es sich hierbei vor allem um die über Apothekenrechenzentren abgerechneten Rezepte von Blutzuckerteststreifen handelt. Blutzuckerteststreifen, die über den Versandhandel bezogen werden, sind nicht in der Datenquelle erfasst. So sind nicht allen Diabetikern der Stichprobe Teststreifen-verbräuche zugeordnet. Dies wurde in einer gesonderten Analyse derselben Datenbasis sichtbar (data on file).
Aufgrund der nach Alter und Geschlecht gematchten Stichproben ist jedoch kein systematischer Fehler im Hinblick auf die Vergleichbarkeit der drei Therapieregime zu erwarten. Es ist davon auszugehen, dass die Untersuchung eine hohe externe Validität besitzt und die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die Versorgungsrealität zulässig ist.
Schlussfolgerung und Ausblick
Die Analyse zeigt, dass bei der vergleichenden Bewertung von Therapieregimen die Berücksichtigung der reinen Arzneimittelkosten zu kurz greift. Vor dem Hintergrund begrenzter Mittel im Gesundheitswesen sind vielmehr die Auswirkungen aller ergebnisbezogenen Behandlungskosten zu berücksichtigen, da sich die Therapie einer chronischen Erkrankung wie die des Diabetes mellitus nicht im bloßen Einsatz eines einzigen Medikaments (hier eines Basalinsulins) erschöpft. Hinzu kommen üblicherweise noch die Kosten der Arzneimittelanwendung (Applikationshilfen, Nadeln), die Kosten der Blutzuckerkontrolle (Teststreifen, Lanzetten) sowie die Anwendung weiterer antidiabetischer Medikamente (orale Antidiabetika, kurzwirksame Insuline). Die solchermaßen ermittelten jährlichen Behandlungskosten pro Patient betragen 1.428 Euro (Glargin), 1.453 Euro (NPH-Insulin) und 1.839 Euro (Insulindetemir). Nur durch einen erweiterten Kostenvergleich können realistische und damit werthaltige Abschätzungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit einer Therapie-
option getroffen werden. In zukünftigen Analysen sollten ggf. noch die Kosten für die Behandlung von Komplikationen (z.B. Hypoglykämien) sowie die Behandlungskosten der diabetesassoziierten Spätfolgen in der ambulanten und stationären Versorgung berücksichtigt werden. <<