Das Wissenschaftliche Institut der PKV (WIP) hat u. a. die Aufgabe, Erkenntnisse zur medizinisch-pflegerischen Versorgung von Privatversicherten zu gewinnen und zu diskutieren. Dabei ist der Austausch mit den PKV-Unternehmen von zentraler Bedeutung. Zudem gilt es, einen engen Dialog von Wissenschaft und Praxis herzustellen, um dabei Themen der Versorgungsforschung eng mit der Arbeit im Leistungsmanagement der PKV-Unternehmen zu verbinden.

>> Seit 2019 gibt es den Tag der Versorgungsforschung als nicht-öffentliche Veranstaltungsreihe mit jährlich wechselnden Themenschwerpunkten. Sie richtet sich in erster Linie an Leistungsmanager der PKV und Experten aus der Wissenschaft. Dieser Kreis erweitert sich stetig um Dienstleistungsunternehmen, Leistungserbringer jeder Art und Hersteller. Insbesondere Herstellungs- und Verteilungsprozesse müssen in der Versorgung von Privatversicherten mitgedacht werden, um den Zugang zu medizinischen Dienstleistungen und Gütern zu gewährleisten. Mitte September 2025 gab es eine in Präsenz durchgeführte Veranstaltung.
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Das diesjährige Kolloquium in seiner mittlerweile 7. Auflage greift mit seinem Titel ein zentrales Spannungsfeld der modernen Gesundheitsversorgung auf. Es geht um die Balance zwischen technologischen Möglichkeiten digitaler Innovation und deren tatsächlichem Nutzen für Patienten. Dabei kristallisieren sich thematische Schwerpunkte heraus, die unterschiedliche Perspektiven auf Chancen und Herausforderungen der Digitalisierung im Gesundheitswesen eröffnen.
Die Perspektive der Privaten Krankenversicherungen bildet u. a. die ESPRI-Studie ab, die in einem Mixed-Methods-Design die Entwicklungen des Leistungsmanagements und der (virtuellen) Versorgungsstrukturen erfasste. Der Wandel hin zu erweiterten Dienstleistungs- und Unterstützungsangeboten wird deutlich und zielt – entgegen allen Erwartungen – auf die Kundenzufriedenheit und -akzeptanz ab. Erst nachgelagert geht es um die Steigerung der Wirksamkeit von Interventionen, die Identifikation der „richtigen“ Zielpopulationen oder gar Einsparungen, wie es oft unterstellt wird. Letztere werden eher in Form von Kooperationen und Verträgen abgesichert, indem Zugänge zu Leistungserbringern (z. B. Krankenhaus, Rehabilitationskliniken bzw. -leistungen) definiert werden, Fragen der Kostenübernahme geklärt und qualitätsbezogene Aspekte der Versorgung adressiert sind. Daneben treibt die PKVn die Frage an, wie digitale Interventionen gezielt, entlang der medizinischen Standards (z. B. Leitlinien) und personalisiert zu einer qualitativ besseren Versorgung beitragen können. Derzeit ist die Inanspruchnahme dieser zusätzlichen Angebote zwar zufriedenstellend, aber noch in der Aufbau- und Implementierungsphase. Wichtige Bausteine wie die Telematik-Infrastruktur (TI) oder die elektronische Patientenakte (ePA) sind aktuell noch kein flächendeckender Standard in der PKV, um beispielsweise Versorgungs- und Behandlungsdaten aus digitalen Gesundheitsanwendungen (DIGA) zu sammeln und aufzubereiten. DIGAs können ein Instrument sein, um insbesondere chronisch Erkrankten tagtäglich zu helfen und sie zu unterstützen.
Allerdings gibt es in diesem Feld einiges zu beachten, wie der kritische Beitrag von Herrn Dr. Müller (TU München) klarstellt. Denn aktuell offenbaren DIGAs eine erhebliche Diskrepanz zwischen Anspruch und Versorgungsrealität. Die Evaluation zur Effektivität einer digitalen Intervention im Maßstab einer DIGA zur Versorgung einer chronischen Erkrankung wie Diabetes mellitus 2 belegt, dass rein digitale Interventionen ohne persönlichen und ärztlichen Kontakt die Selbstwirksamkeit und damit die gewünschten langfristigen Effekte nicht nachhaltig erhöhen können.
An diesem Punkt setzt der Beitrag von Prof. Dr. Kühlein (Universitätsklinikum Erlangen) an. Er betont, dass medizinische Versorgungsleitlinien die Grundlage des medizinischen Handelns bilden können und sollten. Leitlinien im Sinne der evidenzbasierten Medizin sollten den Startpunkt für gemeinsame Beratungen und medizinische Entscheidungen zusammen mit Patienten und ihren Erkrankungen darstellen. Problematisch daran sind jedoch die zusätzlichen Erkrankungen, die in den auf Einzelerkrankungen fokussierten Leitlinien für „durchschnittliche Patienten“ abstellen. Diesen „durchschnittlichen Patienten“ mit jeweils einer Erkrankung gibt es aber nicht im Versorgungsalltag. Personalisierte, v.a. medikamentöse Therapien aus dem onkologischen Bereich können dabei bereits Teil einer Leitlinie sein – lösen aber die medizinisch-therapeutische Entscheidungssituation nicht auf. In der Folge kann es zu Über- und Fehlversorgungen kommen, wenn bei älter werdenden, multimorbiden Patienten jede Leitlinie mechanisch befolgt wird. Insbesondere Privatversicherte dürften in diesem Feld ein höheres Risiko tragen als gesetzlich Versicherte, da ökonomische Restriktionen und Rationierungen in der PKV eine eher untergeordnete Rolle spielen. Verschiedene Lösungsansätze werden diskutiert, wie man dieses „Gefangenen-Dilemma“ für Patienten und medizinische Leistungserbringer angehen könnte.
Eine Lösung kann aus der medizinischen Versorgung selbst herauskommen, wenn digitale Versorgungsdaten frühzeitig zur Entwicklung einer Therapie herangezogen werden können. Frau Dr. Weirauch (Fraunhofer-IZI, Leipzig) verdeutlicht anhand der CERTAINTY-Studie, wie der Ansatz virtueller Zwillinge die Versorgung beim multiplen Myelom zukünftig verändern könnte. Im Zuge der herkömmlichen Therapieregime werden alle Informationen zur Diagnose über Vorbehandlungen, zelluläre Immuntherapie bis hin zur späten Patientenüberwachung einbezogen. Insbesondere Immunreaktionen bei wiederkehrenden Erkrankungen (Rezidive) erzeugen Daten und Erkenntnisse, die zur Weiterentwicklung eines Gentherapeutikums nutzbar sind. So ist es möglich, die Wirksamkeit eines Therapeutikums anhand eines datenbasierten virtuellen Zwillings eines Patienten zu simulieren – bevor die Applikation der echten Therapie am Patienten beginnt. Anpassungen des Therapeutikums an Geschlecht, Alter, ethnische Herkunft und andere Merkmale (z. B. zusätzliche Erkrankungen) kommen in Betracht. Es ist eine visionäre Annahme, mit der TI und einer funktionierenden ePA diesen Ansatz oder ähnliche Herangehensweisen nach und nach auch auf andere Indikationen zu übertragen. Eine Weiterentwicklung bestehender Konzepte wie „evidenzbasierte Medizin“ oder „personalisierte Medizin“ geht mit diesen technologischen Innovationen einher. Die CERTAINTY-Studie bewegt sich aktuell in einer experimentellen Studienumgebung und ist nicht Teil des Versorgungsalltags.
Aber dennoch stellt sich die Frage für Versicherer, wie man im Zuge der TI und der ePA die Vorteile der Digitalisierung für sich nutzen könnte. Das Konzept der ePA+ demonstriert, wie medizinische Routinedaten eines Versicherten die Versorgungsqualität verbessern könnten. Herr Becker (RISE, Wien) erläutert, dass neben der reinen Datensammlung und -aufbereitung für medizinische Leistungserbringer (ePA) auch Interaktionsmöglichkeiten mit dem Versicherten (ePA+) möglich sind. Als Anwendungsbeispiel kann ein „Vorsorgemanager“ dienen, der auf präventive Interventionen (Früherkennungen, Vorsorgechecks, u. a.) hinweist. Aber auch digitale therapeutische Interventionen (z. B. nach einem Schlaganfall) können die Patienten durch ihren Alltag begleiten. Als zentrale Voraussetzung gelten hohe Standards des Datenschutzes und der Datensicherheit.
Parallelsession „Prävention“
Die Parallelsession „Prävention“ demonstrierte systematische Ansätze aus dem Bereich der Lebensweltenprävention. Neben der analogen Welt holen insbesondere digitale Infrastrukturen wie „Gesundheit gestalten“ die Zielgruppen ab und erzeugen zudem die oft eingeforderte Transparenz. Neue Kooperationsstrukturen können sich ergeben und einheitliche Qualitätsstandards über viele Projekte hinweg sind möglich. Eine Evaluation im Zuge des Präventionsgesetzes ist möglich, so Herr Reemts (PKV-Verband). Das LIEBESLEBEN-Projekt zeigt exemplarisch, wie traditionelle Präventionsansätze durch innovative Digitalisierungsstrategien erweitert und systematisch in Schulstrukturen verankert werden können. Informationen für Lehrer als Multiplikatoren und Aufklärung für Schüler, die analoge und digitale Angebote kombinieren, sind der Schlüssel, um eine notwendige Distanz und ausreichende Empathie anbieten zu können, so die Referentinnen Richter und Wiesler vom Bundesinstitut für Öffentliche Gesundheit (BIÖG).
Parallelsession
„Ambulante Versorgungen“
Die Parallelsession „Ambulante Versorgung“ knüpft am Thema DIGAs an. Prof. Dr. Gothe verweist in seinem Beitrag darauf, dass die TI derzeit (noch) mit erheblichen technischen Problemen zu kämpfen hat: Fehlende Schnittstellen, unzureichende Verlässlichkeit und mangelnde Ausrichtung an den Bedürfnissen der Behandelnden charakterisieren die aktuelle Ausgangslage. Die Akzeptanz insbesondere der Leistungserbringer wie der Ärzte sei aber zentral, um auch die Chancen dieser Anwendungen nutzen zu können. Herr Dr. Wöhr demonstriert anhand des Onkobutlers hingegen, wie praxisnahe und digitale Tools mit klarem Fokus auf konkrete Versorgungsbedarfe erfolgreich implementiert werden können – und das ganz ohne verbriefte DIGA-Lizenz des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Und selbst wenn eine DIGA dauerhaft in das BfArM-Verzeichnis aufgenommen ist, sei die Wirksamkeit deshalb noch nicht belegt. Wie Prof. Dr. Kolominsky-Rabas eindrücklich belegte, erreichen die dazu vorgelegten Studien nicht die allgemein anerkannten methodischen Standards des Cochrane Instituts (RoB2).
Projektbörse
Die „Projektbörse“ vereinte neun Forschungsbeiträge zu methodischen Grundlagen für evidenzbasierte Versorgungsforschung sowie innovative Ansätze zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung. Der Beitrag von Nele Bößneck (Universität Frankfurt) stellte ein geplantes Forschungsprojekt zur medikamentösen Typ-2-Diabetestherapie vor, das retrospektiv Einflussfaktoren auf Therapieentscheidungen zwischen SGLT2-Inhibitoren und anderen Antidiabetika identifizieren will. Alexandra Drebka (Universität Frankfurt) analysierte Inanspruchnahmedaten privat Krankenversicherter für Arzneimittel bei gynäkologischen Beschwerden im Zeitraum 2019 bis 2022. Die Studie zeigte, dass synthetische Hormonpräparate mit 91,5% deutlich dominierten, während pflanzliche Arzneimittel nur 8,5% ausmachten. Altersabhängige Präferenzen wurden deutlich: Bei über 60-Jährigen überstieg der Anteil pflanzlicher Arzneimittel erstmals synthetische Präparate.
Prof. Dr. Michael Fellmann (Universität Rostock) präsentierte das interdisziplinäre SUPHRA-Projekt (Sustainable Productivity and Health Advisor), ein KI-gestütztes System zur nachhaltigen Förderung von Produktivität und Gesundheit. Das System erfasst multimodale Daten aus vier Dimensionen (Arbeit, Verhalten, Einstellungen, körperliche Fitness) und bietet wissenschaftlich fundierte, individualisierte Empfehlungen zu Mikropausen, Arbeitslast, Entspannungsübungen, sozialer Interaktion und gesundheitsfördernder Ernährung. Dr. Hans-Christian Krumholz (Universität Münster) analysierte systematisch die gesundheitsökonomischen Dimensionen des ischämischen Schlaganfalls anhand von über 34 Studien. Die Kostenanalyse zeigte erhebliche Bandbreiten der Gesamtkosten über die Lebenszeit und erreichen Ausgaben von bis zu 142.703 Euro. Eine neu entwickelte neuroprotektive Therapie, basierend auf Autotaxin-Hemmern, könnte bei erfolgreicher Implementierung Einsparungen bei direkten und indirekten Kosten ermöglichen und gleichzeitig die Lebensqualität verbessern.
Dr. Tatjana Begerow (Wissenschaftliches Institut der PKV) demonstrierte, dass unterschiedliche Datenauswahlverfahren für PKV-Daten zu grundlegend verschiedenen Schlussfolgerungen führen können. Die Analyse von 530,9 Millionen ambulanten Sitzungen zeigte, dass nur 65% der in einem Jahr in Anspruch genommenen Leistungen auch im gleichen Jahr eingereicht werden. Dies unterstreicht die Notwendigkeit methodischer Standards, insbesondere die Verwendung des ressourcenorientierten Verfahrens für wissenschaftliche Zwecke.
Dr. Anke Schlieker identifizierte in einer Multi-Case-Interviewstudie mit sieben regionalen Gesundheitsnetzwerken in strukturschwachen Regionen sieben zentrale Erfolgsfaktoren: persönliches Engagement der Gründenden, spürbarer Mehrwert für alle Beteiligten, systematische Einbindung nicht-ärztlicher Ressourcen, professionelles Netzmanagement, digitale Infrastrukturen, standardisierte Patientenpfade sowie direkte Patientenbeteiligung. Parallel wurden fünf wesentliche Hindernisse identifiziert, darunter fehlende Regelfinanzierung und bürokratische Hürden.
PD Dr. Caroline Schmidt-Lucke präsentierte wesentliche Merkmale dezentraler digitaler klinischer Studien, die im Vergleich zu konventionellen Designs erhebliche Verbesserungen in der Rekrutierungsrate, Teilnehmerdiversität, Retentionsrate und Ressourcenoptimierung erzielen. Dies führt zu einer Reduktion der Gesamtkosten und beschleunigt die Studiendurchführung, sodass die Zeit bis zum Markteintritt des Medizinprodukts halbiert werden kann. Die Daten demonstrieren außerdem, dass digitale Studien unter Einhaltung regulatorischer Standards (DSGVO, BMV-Ä, ISO14155, eIDAS) rechtlich und praktisch umsetzbar sind.
Nele Schneider (Wissenschaftliches Institut der PKV) erfasste systematisch in einer Onlinebefragung (Rücklaufquote 51,3%) die Maßnahmen privater Krankenversicherungen zur Implementierung der Telematikinfrastruktur (TI). Auf strategischer Ebene befassen sich bereits 40% der Befragten mit der Förderung digitaler Gesundheitskompetenzen, 45% implementieren TI-kompatible Anwendungen. Kommunikativ informieren 60 bis 65% über anstehende Änderungen, während 45% Monitoringsysteme für digitale Interventionen etablieren. Dr. Christoph Stallmann präsentierte auf Basis von NAKO-Daten (n = 48.057) wichtige Faktoren der Nicht-Teilnahme am Mammographie-Screening-Programm (MSP). 85,5% der Frauen nahmen mindestens einmal am MSP teil. Die multivariable Regressionsanalyse identifizierte u. a. den privaten Krankenversicherungsschutz als stärksten Prädiktor für Nicht-Teilnahme: 18,7% der privatversicherten Frauen versus 13,8% der gesetzlich versicherten Frauen nahmen nicht am Screening teil. Als Ursachen kommen strukturelle Barrieren oder alternative Versorgungspfade infrage. Zielgruppenspezifische Handlungsmaßnahmen sowie weitere Forschung sind auf diesem Themenfeld unbedingt notwendig.
Fortführung
Das WIP zieht ein sehr positives Fazit aus der Veranstaltung. Es gilt, den Dialog zwischen den beteiligten Personen, Versicherungen und Institutionen weiter zu fördern und mit relevanten Themen anzureichern. Für das kommende Jahr ist bereits eine Fortsetzung des Formates in Planung. <<