DGIM 2025: Interdisziplinäre Versorgung bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) – gemeinsam für eine bessere Patientenversorgung

03.07.2025 18:25

Bauchschmerz ist ein häufiges Symptom [1] mit vielen möglichen Ursachen – auch selteneren, wie die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU). Strukturierte Behandlungspfade können zur Verbesserung der Versorgungsqualität und der Zusammenarbeit von Hausärzt:innen und Gastroenterolog:innen beitragen. Therapieziele und -optionen bei CED sollten gemeinsam mit den Patient:innen getroffen werden. Der Einsatz des α4β7-Integrin-Antagonisten Vedolizumab (Entyvio®*) als Firstline-Biologikum bei MC und CU wird durch die DGVS- und ECCO-Leitlinien unterstützt. [2-5]

Auf einem von Takeda unterstützten Symposium anlässlich des 131. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), unterstrichen der in Klinik und Praxis tätige Internist Prof. Dr. med. Ingolf Schiefke, Leipzig, der Allgemeinmediziner und Hausarzt Dr. med. Jürgen Flohr, Leipzig, sowie die niedergelassene Gastroenterologin Dr. med. Dagmar Mainz, Saarlouis, die zunehmende Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit von hausärztlich tätigen Ärzt:innen und Gastroenterolog:innen bei Menschen mit abdominalen Beschwerden. Hierbei stünde Bauchschmerz als relevantes Symptom im Mittelpunkt, das eine Vielzahl von harmlosen bis schwerwiegenden Ursachen haben kann, so Flohr. Daher seien sowohl für die Hausarztpraxis, die oftmals die erste Anlaufstelle bei Bauchschmerzen sei, als auch für die Notfallambulanz einer Klinik Handlungsanweisungen und standardisierte Vorgehen notwendig, damit auch seltenere Diagnosen nicht übersehen werden, ergänzte Schiefke.

Das Leipziger Modell – ein praktikabler Bauchschmerz-Algorithmus für die Hausarztpraxis

Einige Ursachen abdominaler Schmerzen wie Infektionen oder Zöliakie ließen sich relativ schnell ausschließen, schwieriger sei dies bei anderen Ursachen wie z. B. Nahrungsmittelunverträglichkeiten, bakteriellen Überwucherungen im Darm, CED oder Reizdarm. Schiefke und Flohr haben gemeinsam mit Karel Handrik vom Leipziger Gesundheitsnetz einen Hausarzt-zentrierten „Behandlungspfad chronischer Bauschmerz“† entwickelt. Damit wollen sie Hausärzt:innen bei der Entscheidung unterstützen, was zu tun ist und wann eine Überweisung des Patienten/der Patientin an eine Facharztpraxis zur weiteren Abklärung sinnvoll ist. Der einfach strukturierte Algorithmus stellt laut Flohr eine „best-practice Selection“ dar, die mit den relevanten Facharztdisziplinen abgestimmt wurde. Der Behandlungspfad arbeitet mit 5 Punkten (inkl. Unterpunkten), die nacheinander abgefragt bzw. untersucht werden sollten. Daraus ergeben sich diverse in Frage kommende Erkrankungsursachen, die eine Überweisung an den jeweiligen Gebietsarzt zur weiteren Diagnostik erfordern. Flohr betonte, dass der Algorithmus zudem helfe, enger mit den Facharztkolleg:innen zusammenzuarbeiten und auch dazuzulernen, beispielsweise bei der Einschätzung der Dringlichkeit von Symptomen.

Abgrenzung des Reizdarmsyndroms und Red Flags bei Morbus Crohn

Um bei Bauchschmerzen mit Durchfällen ein Reizdarmsyndrom (RDS) abzugrenzen, sollte man die ROME-IV-Kriterien beachten, berichtete Schiefke. Für ein RDS müssen die Symptome mindestens 6 Monate bestehen, die Beschwerden an mindestens 1 Tag/Woche in den letzten 3 Monaten aufgetreten sein und wiederkehrende Bauchschmerzen müssen mit mindestens 2 weiteren Kriterien – Zusammenhang mit der Stuhlentleerung, Änderung der Stuhlfrequenz, Änderung der Stuhlkonsistenz – assoziiert sein. [8] „Symptome wie z. B. Gewichtsverlust, nächtliche Beschwerden, blutige Durchfälle, anhaltende Bauchschmerzen, Fieber und Gelenkbeschwerden passen jedoch nicht zum Reizdarmsyndrom“, erklärte Schiefke. Dagegen wiesen spezifische Red Flags auf MC hin. Hierzu zählten u. a. nicht heilende oder komplexe perianale Fistel oder Abszess oder perianale Läsionen (exkl. Hämorrhoiden), nächtliche Diarrhö, Gewichtsverlust ≥ 5 % in den letzten 3 Monaten, chronische abdominelle Schmerzen seit über 3 Monaten und leichtes Fieber in den letzen 3 Monaten. [9] Liegen diese Symptome vor und zudem ein fäkaler Calprotectin-Wert ≥ 250 ng/g, sei die Wahrscheinlichkeit für einen MC sehr hoch, [9,10] so Schiefke und betonte: „Bei Verdacht auf MC sollen die Patient:innen, auch ältere, rasch zur fachärztlichen Abklärung und schnellen Einleitung einer adäquaten Therapie überwiesen werden.“

Schiefke und Flohr plädierten aufgrund ihrer guten Erfahrungen mit dem Leipziger Behandlungspfad, dass strukturierte Behandlungsalgorithmen zukünftig in mehr Versorgungsgebieten zum Einsatz kommen sollten, denn sie würden zur Verbesserung der Versorgungsqualität durch Standards beitragen. Erfolgte in der Hausarztpraxis entsprechend eines solchen Algorithmus bereits eine Basisdiagnostik – z. B. mit Calprotectin-Bestimmung oder dem Ausschluss erster Krankheitsursachen –, könne dann der „richtige Patient zum richtigen Facharzt“ überwiesen werden. „Wir sind dafür, dass man die Behandlungseinheit von Haus- und Facharzt ausbaut“, bekräftigte Schiefke abschließend.

Verdacht auf CED – Tipps für eine optimale Überweisung an die fachärztliche Praxis

„CED sind ein zunehmendes und relevantes Problem“, erklärte Mainz. Inzidenz und Prävalenz von MC und CU steigen. [11,12] Gleichzeitig sei die Zeitspanne zwischen Symptombeginn und Diagnose oftmals sehr lang, so die Ergebnisse einer britischen Metaanalyse: bei MC median 8 Monate und bei CU median 3,7 Monate. [12] Bei älteren Patient:innen vergingen manchmal bis zu 6 Jahren bis zur richtigen Diagnose. [13] Dabei sei eine frühzeitige und intensivierte Therapie entscheidend für eine bessere Prognose. [14] Umso wichtiger sei eine gute und enge Zusammenarbeit zwischen Haus- und Fachärzt:innen.

„Wenn uns ein Hausarzt eine Patientin oder einen Patienten mit Verdacht auf eine CED schickt, wünschen wir uns wichtige Informationen bei der Überweisung, am besten alle Vorbefunde“, erklärte Mainz. Hierzu zählten Blut- und Stuhluntersuchungen, Entzündungsparameter (vor allem C-reaktives Protein (CRP)), ausführliche Informationen zu Grund- und Begleiterkrankungen, Dauermedikation, Vortherapien, zum Impfstatus sowie idealerweise eine erste Einschätzung der Dringlichkeit. Des Weiteren seien für sie Eigenanamnese (u. a. zu Lebenssituation, Partnerschaft, Beruf) und Familienanamnese (CED, maligne Erkrankungen etc.) von Interesse. Die fachärztliche Diagnostik umfasse dann – neben Anamnese und körperlicher Untersuchung – fehlende Laborwerte (z. B. Calprotectin, Erreger wie Clostridium difficile vor allem bei älteren Patient:innen), Sonographie, Endoskopie mit Stufenbiopsien, Magnetresonanztomographie und Histologie.

MC und CU wiesen bei Älteren Besonderheiten auf, erklärte Mainz. Bei MC käme es seltener zu Bauchschmerzen und Durchfall, bei CU seien Bauchschmerzen und rektale Blutungen weniger häufig als bei Jüngeren. [13] Bei Älteren sei es wichtig, an maligne Erkrankung, Infektion, Divertikulitis oder medikamenten-induzierte Colitis zu denken und diese auszuschließen, [13] betonte Mainz.

Therapieoptionen und -ziele gemeinsam mit den Patient:innen definieren

„Die möglichen Therapieoptionen sollten mit dem Patienten individuell abgestimmt werden [4]“, zitierte Mainz beispielhaft die CU-Leitlinien der DGVS‡ [4]. Das bedeute, dass für die Therapiewahl nicht nur Erkrankungsart, Ausbreitung, Entzündungsaktivität etc. relevant seien sondern auch patientenindividuelle Aspekte wie Lebensumstände, Wünsche und Vorlieben. Am wichtigsten sei CED-Patient:innen die Sicherheit einer Therapie sowie deren langfristige Wirksamkeit, so das Ergebnis einer Studie. [15] „Die Therapieziele bei CED sollten ebenfalls gemeinsam definiert werden“, betonte Mainz. Denn beispielsweise bedeute Beschwerdefreiheit nicht unbedingt auch Entzündungsfreiheit – und umgekehrt. „Die Therapieziele wie auch die Überwachungsstrategie müssen von unseren Patient:innen mitgetragen werden! Dazu sollten wir sie in die Entscheidungen einbinden und gegebenenfalls überzeugen, die Therapie durchzuhalten“, so der eindringliche Appell von Mainz.

Personalisierte Therapie – viele Aspekte müssen berücksichtigt werden

Heute steht eine zunehmend große Palette an Therapieoptionen bei CED zur Verfügung: Aminosalizylate, Steroide, Immunsuppressiva, Biologika und Small Molecules – mit unterschiedlichen Nebenwirkungsprofilen. „Die Therapien sollten daher je nach Patient:in und. Krankheitsverlauf mit Bedacht eingesetzt werden“, betonte Mainz. „Beispielsweise weist der α4β7-Integrin-Antagonist Vedolizumab mit seinem darmselektiven Wirkmechanismus ein günstiges Sicherheitsprofil auf. [6,7] Es hat sich zudem gezeigt, dass Vedolizumab gerade bei älteren Patient:innen, bei denen wir besonders auf Infektionen achten müssen, gut wirksam ist. [16]“

Direkte Vergleiche der einzelnen Wirkstoffe gebe es nur in wenigen randomisiert-kontrollierten Studien, erklärte Mainz und fügte hinzu, dass die DGVS-Leitlinien keine Priorisierung der Therapien angeben, sondern die Wirkstoffe nur alphabetisch aufführen. [2,4] „Daher sind Head-to-Head-Studien besonders wichtig,“ betonte Mainz. VARSITY war die erste Studie, die zwei Biologika zur Behandlung der CU direkt miteinander verglich: Vedolizumab und den TNFα-Antagonisten Adalimumab. [17] In der Studie konnte eine überlegene Wirksamkeit von Vedolizumab gegenüber Adalimumab in Bezug auf klinische Remission§ sowie Mukosaheilung** in Woche 52 (31,3 % vs. 22,5 %; p = 0,006 bzw. 39,7 % vs. 27,7 %; p < 0,001) demonstriert werden. [17] Die Wirksamkeit einer Therapie werde auch durch gute Adhärenz im Real-World-Setting unterstrichen, so Mainz. So ergab sich in der VEDOIBD-Studie für Vedolizumab eine deutlich höhere Persistenz über 2 Jahre im Vergleich zu Anti-TNFα-Therapien: In der Biologika-naiven CU-Kohorte der Studie wechselten signifikant weniger Patient:innen der Vedolizumab-Gruppe auf eine andere Therapie als in der Anti-TNFα-Gruppe (29 % vs. 54 %; p < 0,0001) [18], in der Biologika-naiven MC-Kohorte waren es 17 % unter Vedolizumab im Vergleich zu 44 % unter Anti-
TNFα-Therapien [19].

Bei der Entscheidung, welches Medikament letztlich verordnet wird, müssen auch noch weitere Aspekte wie Wirtschaftlichkeitsgebot und Bewertungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) z. B. hinsichtlich Zusatznutzen berücksichtigt werden, gab Mainz noch abschließend zu bedenken.

Conclusion

„Wir haben hinsichtlich der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen einen gesteigerten Bedarf aufgrund zunehmender Prävalenz- und Inzidenzzahlen [11,12], Diagnostik und Therapie sind sehr komplex, wir unterliegen wirtschaftlichen Zwängen und die Ressourcen für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sind begrenzt. Daher: Lassen Sie uns zusammenarbeiten, Netzwerke helfen uns dabei!“, so das Fazit von Mainz.

Explanations

* Vedolizumab ist zugelassen für die Behandlung von erwachsenen Patient:innen mit mittelschweren bis schweren aktiven Formen von Colitis ulcerosa/Morbus Crohn, die entweder auf konventionelle Therapie oder einen der Tumornekrosefaktor-alpha (TNFα)-Antagonisten unzureichend angesprochen haben, nicht mehr darauf ansprechen oder eine Unverträglichkeit gegen eine entsprechende Behandlung aufweisen [6,7]
† Der „Behandlungspfad chronischer Bauschmerz“ ist verfügbar unter: https://www.takeda-gastroenterologie.de/sites/default/files/2025-01/inal_GI_Behandlungspfad_Chronischer_Bauchschmerz_2024.pdf
‡ Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
§ klinische Remission: Mayo-Gesamtscore ≤ 2 und kein einzelner Subscore > 117
** Mukosaheilung („endoskopische Verbesserung“): endoskopischer Mayo-Subscore ≤ 117

credentials

1 Frieling T, Erckenbrecht JF. GastroLiga 2017. https://www.gastro-liga.de/fileadmin/download/RTGBR-PUBLIC/Schmerzen_und_Kraempfe_117-6-14.pdf (letzter Zugriff: 09.05.2025)
2 Sturm A et al. Z Gastroenterol 2024; 62: 1229-1318
3 Gordon H et al. J Crohns Colitis 2024; 18: 1531-1555
4 Kucharzik T et al. Z Gastroenterol 2024; 62: 769-858
5 Raine T et al. J Crohns Colitis 2022; 16: 2-17
6 Summary of Product Characteristics Entyvio® 300 mg powder for concentrate for solution for infusion, current version
7 Summary of Product Characteristics Entyvio® 108 mg solution for injection in a pre-filled syringe/Entyvio® 108 mg solution for injection in a pre-filled pen, current version
8 ROME Foundation. https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/ (letzter Zugriff: 05.05.2025)
9 Danese S et al. J Crohns Colitis 2015; 9(8): 601-606 (inkl. Supplementary Appendix)
10 Fiorino G et al. J Crohns Colitis 2020; 14(12): 1777-1779
11 Atreya R et al. Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 1762–1772
12 Jayasooriya N et al. Aliment Pharmacol Ther 2023; 57: 635-652
13 Hruz P et al. Digestion 2020; 101 (suppl 1): 105-119
14 Colombel JF et al. Gastroenterology 2017; 152: 351-361
15 Schubert S et al. Poster. ISPOR 2020, Orlando, FL, USA. https://www.ispor.org/heor-resources/presentations-database/presentation/intl2020-3182/10108 (letzter Zugriff: 07.05.2025)
16 Fries W et al. Cells 2023; 12: 1722.
17 Sands BE et al. N Engl J Med 2019; 381: 1215-1226
18 Bokemeyer B et al. Aliment Pharmacol Ther 2023; 58: 429-442
19 Bokemeyer B et al. Inflamm Bowel Dis 2024; 30(5): 746-756
20 Center for Drug Evaluation and Research (CDER) & the FDA. The Voice of the Patient/Functional Gastrointestinal Disorder; 2016. https://www.fda.gov/media/95140/download (letzter Zugriff: 07.05.2025)
21 Jones R et al. Br J Gen Pract. 2009; 59(563):e199-208