“More opportunities for shaping regional healthcare”
"In the long run, we will not be able to simultaneously assess and plan for regional needs on a sector-by-sector basis." "Local regional partners are given too little scope for their actions." "We will have to establish entirely new working methods and workflows together." These three quotes from the cover interview with Dr. Sabine Richard, Managing Director of Healthcare at the AOK Federal Association, demonstrate what is important to her: to exert as much influence as possible on the ongoing parliamentary process of the Health Care Strengthening Act (GSVG) in order to "gain more options for shaping healthcare in the regions, not fewer."
>> Sehr geehrte Frau Dr. Richard, versetzen Sie sich doch – auch wenn Ihnen das schwerfallen mag – bitte zu Beginn unseres Gesprächs in den Kopf von Bundesgesundheitsminister Prof. Lauterbach: Was meinen Sie, könnten die „taktischen Gründe“ sein, weshalb das BMG wesentliche Regionalisierungselemente aus dem Entwurf des Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz, kurz GSVG, gestrichen hat?
Angesichts der schwierigen Abstimmungslage, die wir ja aus der aktuellen Koalition und gewiss nicht nur bei Gesundheitsthemen kennen, kann man über die Gründe nur spekulieren. Es fällt mir schwer, eine Ratio zu erkennen. Gerade bei dem Gesetz, um das es geht, ist es schlichtweg nicht nachvollziehbar, dass ausgerechnet die namensbildenden Elemente des Gesetzesentwurfs, der im Volltext „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsversorgung in der Kommune“ heißt, weggefallen sind. Vorerst zumindest.
Worauf hoffen Sie?
Wir haben die Hoffnung, dass im parlamentarischen Verfahren zumindest die Themenfelder wieder aufgenommen werden, die für eine verbesserte regionale Versorgung unabdingbar sind.
Welche „wesentlichen“ Regionalisierungselemente wurden genau aus dem Entwurf des GSVG gestrichen und welchen Einfluss haben diese Streichungen auf die Zukunft unseres Gesundheitssystems?
Die wesentlichen Ele-
mente, die vor allen Dingen die Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung zum Ziel hatten, waren die Gesundheitsregionen, die Primärversorgungszentren sowie die Gesundheitskioske. Diese Themen stehen schon im Koalitionsvertrag der aktuellen Regierung. Ziel sollte es sein, mehr Möglichkeiten für die Gestaltung der Gesundheitsversorgung in den Regionen zu bekommen, nicht weniger. Dies wäre auch dringend nötig, um unser Gesundheitssystem fit zu machen, angesichts des Wandels, den wir schon jetzt sehen und der uns weiter fordern wird.
Der unparteiische Vorsitzende des G-BA, Prof. Josef Hecken, hat unlängst beim Spreestadt-Forum der TU Berlin auf die Dramatik hingewiesen, die uns die Demografie, aber auch die sinkenden Krankenkassenbeiträge – ausgelöst durch, so Hecken „Arbeitslosigkeit, Generation Praktikum, Mindestlohn oder auch, weil die Generation Z
weniger Arbeitszeit und damit weniger Einkommen aufgrund ihrer Work-Life-Balance bevorzugt“ – bei gleichzeitig steigenden finanziellen Herausforderungen durch den medizinisch-technischen Fortschritt bescheren wird.
Die erwartbaren demografi-schen Effekte sind ja längst bekannt. Jetzt ist die Zeit, um das Gesundheitswesen endlich effizienter aufzustellen. Wir müssen dafür endlich bereit sein, gemeinsam Lösungen zu erarbeiten. Nur so werden wir mit dem Wandel klarkommen und auch noch für die nächsten 20 oder 30 Jahre eine gute, finanzierbare Gesundheitsversorgung aufrechterhalten können. Dazu ist es dringend notwendig, in die Jahre gekommene Versorgungsstrukturen effizienter aufzustellen und vor allen Dingen Versorgungsprozesse besser zu organisieren, gerade dann, wenn sie arbeitsteilig sind. Das ist ein wichtiger Punkt, der bisher bei allen Reformdiskussionen zu kurz kommt. In der Vergangenheit wurden wahrgenommene Versorgungsdefizite durch immer neue spezialisierte Gesundheitsversorgungsangebote behoben, die unverbunden neben die bzw. in Konkurrenz zu den bestehenden sektoralen Strukturen gestellt wurden. Dies bindet viele Ressourcen, und Patientinnen und Patienten fällt es schwer, sich durch das System ohne Hilfestellung zu navigieren. Hiervon wollen wir weg.
Gehen wir zurück zu den Themenbereichen „Regionalisierungselemente“ und „regionale Gesundheitsversorgung“. Machen wir den Faktencheck: Viele würden aus dem Bauch heraus der Hypothese zustimmen, dass Gesundheitsversorgung regional und vor allem auch lokal ist. Doch welche Evidenz gibt es dafür?
Die Evidenz zeigt sich jeden Tag. Arztpraxen und Krankenhäuser erreichen mit ihren Versorgungsstrukturen die Bevölkerung in einem je nach Spezialisierung mehr oder weniger großen regionalen oder auch nur lokalen Einzugsbereich. Anders als z. B. Arzneimittelhersteller, die weltweit oder bundesweit agieren. Insofern unterscheiden sich die Regionen in ihrer Versorgungsdichte und auch im Versorgungsbedarf, da sich ja auch die Bevölkerung regional in ihrer Dichte und in der soziodemographischen Zusammensetzung sehr stark unterscheidet. Dies äußert sich in regional sehr unterschiedlichen Erreichbarkeiten, Wegezeiten und vielen anderen Indikatoren. Die Auswertungen der Routinedaten, die das WIdO regelmäßig durchführt, zeigen doch die vielen regionalen Variationen des Versorgungsgeschehens.
Von daher ist es konsequent, Versorgung regional zu gestalten, um den Erfordernissen gerecht werden zu können. In den letzten Jahren hat die Gesundheitspolitik zu oft auf bundesweit einheitliche Maßnahmen gesetzt.
Welche Stellschrauben muss man bedienen, um der Regionalität wieder mehr Eigenleben zu gewähren?
Gerade weil in der Regel Strukturanforderungen und Vergütung überwiegend von der Bundesebene vorgegeben werden, wird den regionalen Partnern vor Ort zu wenig Spielraum für ihr Handeln ermöglicht. Das führt zum Beispiel dazu, dass fast regelhaft Projekte, die durch den Innovationsfonds gefördert worden sind und die innovative Versorgungsformen positiv getestet haben, zwar in einer eng definierten Laborbedingung funktionieren, aber keine Anschlussfähigkeit in der sogenannten Regelversorgung entwickeln können. Der Grund dafür ist oft, dass das Regelsystem, in dem diese agieren müssen, überwiegend bundesweit, aber eben nicht sektoral und regional ausgesteuert ist. Von daher gibt es viel zu wenige neue Lösungsansätze, die in der Lage wären, die Versorgung nachhaltig zu verbessern. Darum sehen wir als AOK gerade vor Ort erheblichen Handlungsbedarf, weil wir auf die oft sehr unterschiedlichen lokalen wie regionalen Herausforderungen auch unterschiedlich reagieren können wollen und auch müssen.
Nun hat der AOK-Bundesverband ein Positionspapier mit dem Titel „Gesundheitsregionen: Sektorenunabhängige Versorgung gestalten“ vorgestellt, auf das sich die gesamte AOK-Gemeinschaft inklusive Selbstverwaltung verständigt hat. Wie schwer war es, auf eine gemeinsame Linie zu kommen?
Das Papier ist kein erstmaliger Akt, denn wir haben bereits zu vielen anderen Versorgungsfeldern gemeinsame Positionierungen vorgelegt. Die Mitgestaltung der regionalen Versorgung gemeinsam mit den Akteuren vor Ort ist für alle AOKs ein wichtiges Anliegen. Vor Ort sind die AOKs mit der ganzen Bandbreite der regionalen Versorgungslagen konfrontiert, insbesondere die Frage, ob sich auf Dauer flächendeckend ein guter Zugang für Versorgungsangebote erhalten lässt, treibt viele AOKs um. Oft zeigt sich, dass die bundesweite Steuerungsinstrumente nicht mehr ausreichen. Regionale Lösungen mit regionalen Partnern sind gefragt.
Einige dieser „gemeinsamen“ Akteure haben eben eine Pressemitteilung veröffentlicht, überschrieben mit „Ostdeutsche Ärzteschaft vereint gegen Vormachtstreben der AOK“. Darin steht, dass das kürzlich vorgestellte Positionspapier der „geschichtsvergessenen AOK-Strategen“ des AOK Bundesverbandes – damit sind wohl auch Sie gemeint – die Vertragspartnerschaft der Kassenärztlichen Vereinigungen in Ostdeutschland mit ihren regionalen AOKs gefährden würde.
Es wird immer Akteure mit einem anderen Standpunkt geben, damit können wir leben. Dennoch halten wir an den Aussagen unseres Positionspapiers fest. Es verwundert indes schon, wenn man uns Vormachtstreben vorwirft. Das haben wir gewiss nicht, denn wir können Versorgung nur gemeinsam mit den Akteuren vor Ort mitgestalten. Zudem will und kann die AOK keine eigene Versorgung aufbauen, das ist auch nicht Thema dieses Positionspapiers. Im Gegenteil: Es macht sich explizit dafür stark, die regionale Zusammenarbeit gemeinsam mit den verschiedenen Leistungspartnern vor Ort zu stärken. Natürlich auch gemeinsam mit Kassenärztlichen Vereinigungen. Mit vielen KVen haben wir übrigens schon viele Projekte realisiert, insofern verwundert uns diese Stellungnahme.
Vielleicht stört auch nur die ungewohnt offene wie harte Tonalität. Es stimmt mit Sicherheit, was Sie hier schreiben. Vielleicht ist es nur etwas zu hart formuliert, andererseits ist die Zeit sicher auch reif, für klare Kante.
Die Kritik an der Problematik der Sektorengrenzen ist gewiss nicht neu. Die gibt es seit Jahrzehnten und hat sich auch auf vielen tausend Seiten von Sachverständigengutachten ausgedrückt. Noch sind wir in der Lage, die richtigen Weichen zu stellen, um die vorhandenen Kapazitäten und Ressourcen, die es vor Ort gibt, zu einer guten und zukunftsfesten Versorgung zusammenzuführen. Das „Wie“ und „Warum“ haben wir sehr intensiv mit allen AOKs besprochen, die viele Erfahrungen mit einzelnen regionalen und lokalen Projekten gesammelt haben – dieses Wissen haben wir genutzt und in einem Positionspapier zusammengeführt.
So haben Sie zum Beispiel in Ihrem Papier den § 123 SGB V neu formuliert und darin unter anderem die ärztliche vertragsärztliche Zulassung thematisiert. Das mag vielleicht der Schmerzpunkt für die ostdeutschen KVen gewesen sein. Was meinen Sie?
Kann sein. Doch liegt es auf der Hand, dass wir auch hier mehr Flexibilität benötigen. Wir haben uns intensiv auch damit beschäftigt, woran innovative Projekte bisher gescheitert sind, erschwert oder verzögert wurden. Da ist insbesondere die ärztliche Zulassung in den Blick geraten.
Gehen wir zu Ihrem Positionspapier zurück. Es umfasst eine Lagebeschreibung, ein Lösungskonzept, Adaptionsbeispiele und sogar Vorschläge für gesetzliche Regelungen. Was sind für Sie wichtige Kipppunkte der Lagebeschreibung, die dazu führen müssen, dass die Regionalisierungsbestandteile, die wahrscheinlich aus rein politischem Kalkül aus dem Referentenentwurf entfernt wurden, wieder aufgenommen werden?
Die Krankenhausstrukturreform, mit der sich Bund und Länder derzeit ausgiebig beschäftigen, wird sich auch auf die ambulante Versorgung auswirken, denn die weitere Ambulantisierung ist ein wichtiges Ziel. Darüber hinaus müssen wir die Präferenzen von jüngeren Medizinerinnen und Medizinern berücksichtigen: für mehr Angestelltentätigkeit, für mehr Arbeiten im Team und zunehmend interprofessionell. Da brauchen wir neue Rezepte. Die von den Patient:innen subjektiv wahrgenommenen Wartezeiten auf Termine ist ein weiteres Thema, ein anderes die Überfrachtung der Notaufnahmen – oft mit einem Patientenklientel, das im Grunde genommen in die ambulante Versorgung gehört und nicht in die Notaufnahme eines Krankenhauses. Zugang und Erreichbarkeit sind insbesondere in der ambulanten Versorgung ein zentraler Punkt: Primärversorgungszentren und Gesundheitskioske wären hierfür ein wichtiger Beitrag. Wir werden von daher nicht umhinkommen, unsere Humanressourcen effizienter einzusetzen und beispielsweise auch darüber diskutieren müssen, wie wir andere Gesundheitsprofessionen besser beteiligen können.
Wird die Frage lauten: Wie viele verschiedene Leistungspartner werden künftig welchen Teil der Patientenversorgung übernehmen?
Ganz sicher. Wir werden ganz neue Arbeitsformen und Arbeitsabläufe erproben und gemeinsam etablieren müssen. Von daher ist es umso wichtiger, solchen Initiativen eine neue Grundlage zu geben, indem wir in unserem Papier zum Beispiel vorschlagen, konsequent auf vertragliche Regelungen vor Ort zu setzen und dafür gesetzlich geregelte Freiräume zu schaffen. Bei all dem gilt jedoch: Weil die Regionalbedingungen äußerst unterschiedlich sind, müssen auch die Lösungsansätze unterschiedlich sein.
Damit sind wir schon bei den von der AOK-Gemeinschaft vorgeschlagenen Lösungskonzepten. Könnten Sie die wichtigsten benennen, die Sie als zielführend erachten, unser Gesundheitssystem zukunftsfester und resilienter zu gestalten?
Zum einen müssen wir es schaffen, die derzeit noch vorhandenen stationären Ressourcen für ambulante Versorgungskonzepte besser zu nutzen, jenseits des Sektorendenkens. Zum anderen müssen wir klären, was mit Patientinnen und Patienten nach einem Krankenhausaufenthalt passiert. Sektorenübergreifende Versorger können hier ein Bindeglied sein, insbesondere für geriatrische Krankenhauspatienten oder mit chronischen Begleiterkrankungen, also z. B. Einheiten mit Überwachungsbetten mit pflegerischer Betreuung und ärztlicher Rufbereitschaft. Wir müssen über Ermächtigungen reden dürfen, die es in Krankenhäusern tätigen Ärztinnen und Ärzten erlaubt, ambulant tätig zu werden. Beispiele dafür gibt es bereits, denken wir an die pädiatrische Versorgung im brandenburgischen Templin. Solche Schritte müssen wir künftig einfacher gestalten können. Das hat aber rein gar nichts damit zu tun, dass die AOK hier etwas diktieren möchte, nein: Wir wollen versuchen, mögliche Lösungsansätze zu formulieren und die dann gemeinsam mit unseren Leistungspartnern vor Ort ausdefinieren.
Sie reden damit einer regionalisierten ambulant-stationären Versorgungsstrategie samt einer ebensolchen Bedarfsplanung das Wort, die es bisher so nicht gibt.
Das ist richtig. Wir werden auf Dauer den regionalen Bedarf sektorenbezogen nicht parallel erfassen und planen können. Wir brauchen eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung, ein Vorhaben, das übrigens bereits im Koalitionsvertrag steht. Weiterhin mit Arztsitzen und Bettenzahlen zu planen anstatt mit realen Bedarfen, Versorgungsaufträgen oder -aufgaben ist einfach nicht mehr zeitgemäß.
Dazu gibt es ein interessantes Innovationsfondsprojekt namens „ProReVers“, das genau das erforschen möchte, was Sie fordern: Ausgehend von einer Patientenbefragung sollen die Bedarfe vor Ort ermittelt und daraus ein Methodenkasten für eine neue regionale Versorgungsstruktur entwickelt werden.
Mit der anstehenden Krankenhausreform wird zumindest ein Fenster geöffnet für eine sektorenübergreifende Betrachtungsweise. Dazu brauchen wir eben einen ganz anderen Blick auf die regionalen wie lokalen Bedarfslagen.
Welche Chance rechnen Sie sich denn aus, noch gestaltend auf den parlamentarischen Prozess einwirken zu können?
Wir gehen davon aus, dass diese Leerstellen im parlamentarischen Verfahren wieder gefüllt werden, damit in einem kommunalen Versorgungsstärkungsgesetz am Ende wieder mehr Versorgungsstärkung drin ist.
Herzichen Dank für das Gespräch. <<
The interview was conducted by MVF editor-in-chief Peter Stegmaier.
