Hospital mortality in patients with heart failure in Germany – cross-sectional study

Herzinsuffizienz (HI) ist eine chronische und lebensbedrohliche Herzerkrankung, die bei älteren Menschen sehr häufig auftritt. Weltweit sind mehr als 64 Millionen Menschen von dieser Erkrankung betroffen und die Prävalenz von HI liegt bei bis zu 3% (1). Laut Deutschem Herzbericht starben im Jahr 2021 in Deutschland 439.000 Menschen an HI. Damit ist HI die sechsthäufigste Todesursache in Deutschland (2). Die HI ist eine multifaktorielle Erkrankung, die auf mehrere Ursachen zurückzuführen ist, darunter ischämische Herzerkrankungen (3), Bluthochdruck (4), Herzklappenerkrankungen (5) und Kardiomyopathien (6). Zu den wichtigsten Ergebnissen der HI-Forschung gehören die Überlebenszeit und die Sterblichkeitsraten in Abhängigkeit von verschiedenen HI-Formen, Komorbiditäten, geografischen Regionen und Behandlungen. In einer prospektiven Studie, die von 2011 bis 2013 durchgeführt wurde und Daten aus 21 europäischen Ländern umfasste, betrug die Gesamtsterblichkeit bei Patienten mit HI zwischen 7% und 16% (7). In einer anderen prospektiven Studie lag die 1-Jahres-Mortalität von Patienten mit HI zwischen 6% und 9% (5). In einer Reihe von Studien wurde die Krankenhaussterblichkeit von „Real World“-Populationen von HI-Patienten analysiert. Lombardi et al. berichteten über eine geschätzte Krankenhaussterblichkeit von 8% nach 30 Tagen bei akuten HI-Patienten in Italien (8), während die Gesamtkrankenhaussterblichkeit bei akuten HI-Patienten in einer Studie von de Matteis et al. 13% betrug (9). Buddeke et al. analysierten die Krankenhaussterblichkeit von HI-Patienten in den Niederlanden in den Jahren 2000 und 2008 und zeigten einen Rückgang der Sterblichkeitsrate von 16% auf 13% bei Männern und von 16% auf 14% bei Frauen (10).

>> Obwohl es bereits viel Literatur zu diesem Thema gibt, sind noch einige Fragen zu klären: Zum einen wurden die meisten Studien außerhalb Deutschlands durchgeführt, weshalb ihre Ergebnisse möglicherweise nicht auf die deutsche Situation übertragbar sind. Zum anderen stammen die meisten Studien zur Krankenhaussterblichkeit aus der älteren Vergangenheit, sodass die darin angegebenen Sterblichkeitsraten möglicherweise nicht die aktuellen Entwicklungen widerspiegeln. Drittens wurden in den jüngsten Studien auf diesem Gebiet die Sterblichkeitsraten bei akuten, nicht jedoch bei HI-Patienten analysiert. Viertens besteht nach wie vor kein wissenschaftlicher Konsens über die Auswirkungen chronischer Begleiterkrankungen auf die Patientensterblichkeit. Angesichts dieser Einschränkungen wird deutlich, dass weitere Daten zur Krankenhaussterblichkeit und ihren Einflussfaktoren in Deutschland benötigt werden.
Das Ziel dieser retrospektiven Querschnittsstudie war es daher, die Prävalenz von HI bei Krankenhauspatienten zu untersuchen und Faktoren zu identifizieren, die mit der Krankenhaussterblichkeit in Verbindung stehen.
methods
Die multizentrische Querschnittsstudie basiert auf Krankenhausdaten der Firma IQVIA, welche zum Zeitpunkt der Analysen die § 21-Datensätze von vierzehn Krankenhäusern aus ganz Deutschland enthielt. Der § 21-Datensatz umfasst die von den Krankenhäusern an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) übermittelten Patienteninformationen in einem standardisierten Datenformat gemäß § 21 KHEntgG. Die einzelnen im § 21-Datensatz enthaltenen Behandlungsfälle (z. B. Fall- und Patientennummer) werden von IQVIA vor der Übermittlung aus Datenschutzgründen anonymisiert.
In die Studie wurden Patienten mit der Hauptdiagnose HI (ICD-10: I50) eingeschlossen, die zwischen Januar 2019 und Juli 2023 stationär behandelt wurden.
Das Ziel der Studie war die Ermittlung der Prävalenz der Krankenhaussterblichkeit. Der Datensatz enthält den Tod als eine der Entlassungsarten. Der Anteil der verstorbenen Patienten wurde für die Gesamtpopulation sowie für sechs Altersgruppen (≤70, 71–75, 76–80, 81–85, 86–90, >90 Jahre), Frauen, Männer und die am häufigsten dokumentierten Herzinsuffizienzarten einschließlich sekundärer Herzinsuffizienz (ICD (ICD-10: I50.01), linksventrikulärer HI mit Symptomen bei leichter Belastung (ICD-10: I51.13) und linksventrikulärer HI mit Symptomen in Ruhe (ICD-10: I51.14) ermittelt.
Multivariate logistische Regressionsanalysen wurden durchgeführt, um die Zusammenhänge zwischen demografischen und klinischen Variablen und der Krankenhaussterblichkeit zu untersuchen. Die Modelle mit der Mortalität (ja, nein) als abhängiger Variable umfassten Altersgruppen, Geschlecht, Art der Herzinsuffizienz und Nebendiagnosen, die bei mindestens 5% der Studienpopulation dokumentiert waren (Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Hypokaliämie, essenzielle Hypertonie, hypertensive Herzkrankheit, chronische ischämische Herzkrankheit, pulmonale Herzkrankheit (ICD-10: I27), nichtrheumatische Mitralklappenkrankheiten, Vorhofflimmern und -flattern, Niereninsuffizienz, Adipositas, Pleuraerguss, respiratorische Insuffizienz und Pneumonie).
P-Werte <0,05 wurden als statistisch signifikant betrachtet. Alle Analysen wurden mit SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, US) durchgeführt.
Results
Insgesamt wurden 19.288 Krankenhausaufenthalte (15.431 Patienten) in die Studie eingeschlossen. Das Durchschnittsalter betrug 79,4 Jahre (SD: 10,8) und 49,9% der Patienten waren weiblich. Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer betrug 10,5 Tage (SD: 8,6). Insgesamt wurden 45,4% der Patienten in der Abteilung für Innere Medizin, 34,4% in der Kardiologie, 6,2% in der Geriatrie, 5,9% in der Pneumologie und 8,2% in anderen Abteilungen behandelt. Die häufigste HI-Diagnose
war die sekundäre Herzinsuffizienz (45,0%), gefolgt von der linksventrikulären Insuffizienz mit Symptomen in Ruhe (25,8%) und der linksventrikulären Insuffizienz mit Symptomen bei leichter Belastung (24,7%). Die häufigsten Nebendiagnosen waren Vorhofflimmern und -flattern (59,5%), essenzielle Hypertonie (56,3%), Nierenversagen (48,2 %), Diabetes mellitus (36,7%) und koronare Herzkrankheit (36,6%) (Tab. 1).
Abbildung 1 zeigt den Anteil der verstorbenen Patienten. Von 19.288 stationären Patienten wurden 1.868 (9,7%) als verstorben registriert. Die Sterblichkeitsrate stieg von 4,2% in der Altersgruppe ≤65 Jahre auf 15,1% in der Altersgruppe >90 Jahre stark an. Der Unterschied in der Sterblichkeit zwischen Frauen (10,0%) und Männern (9,5%) war gering.
Die Anwendung eines multivariaten Regressionsmodells zeigte, dass verschiedene Variablen mit der Krankenhaussterblichkeit assoziiert waren. Die Altersgruppen von 71–75 Jahre (OR: 1,78; 95% CI: 1,32–2,38), 76–80 Jahre (OR: 2,30; 95% CI: 1,76–2,99), 81–85 Jahre (OR: 3,12; 95% CI: 2,44–4,00), 86–90 Jahre (OR: 3,34; 95% CI: 2,60–4,30) und >90 Jahre (OR: 3,90; 95% CI: 2,99–5,07) waren mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert als die Altersgruppe ≤65 Jahre. Im Vergleich zur linksventrikulären HI mit Symptomen bei leichter Belastung waren sowohl die linksventrikuläre HI mit Symptomen in Ruhe (OR: 2,45; 95% CI: 2,06–2,90) als auch die sekundäre Herzinsuffizienz (OR: 1,91; 95% CI: 1,61–2,26) mit einem erhöhten Sterberisiko assoziiert. Bei den Nebendiagnosen und Komplikationen zeigte sich der stärkste Effekt bei der akuten Niereninsuffizienz (OR: 4,53; 95% CI: 4,01–5,12), gefolgt von respiratorischer Insuffizienz (OR: 3,17; 95% CI: 2,58–3,53), Pneumonie (OR: 1,78; 95% CI: 1,58–2,00) und Pleuraerguss (OR: 1,40; 95% CI: 1,26–1,56). Paradoxerweise waren in der multivariaten Regressionsanalyse mehrere chronische Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen – darunter hypertensive Herzkrankheit, essenzielle Hypertonie, pulmonale Herzkrankheit, Adipositas, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes – als Nebendiagnosen mit einem geringeren Sterberisiko assoziiert (Tab. 2).
discussion
Herzinsuffizienz ist eine weitverbreitete und schwerwiegende kardiovaskuläre Erkrankung, die nach wie vor ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit darstellt. Die zentrale Erkenntnis, dass die Sterblichkeitsrate bei 9,7% liegt (mit einem erkennbaren Anstieg in den älteren Altersgruppen), stimmt mit früheren Veröffentlichungen überein, in denen Sterblichkeitsraten zwischen 8% und 14% berichtet wurden (8–10). Wie auch bei anderen Erkrankungen ist die Sterblichkeitsrate bei älteren HI-Patienten im Allgemeinen höher als bei jüngeren Patienten (11, 12). In der Studie von Teixeira et al. stieg die 30-Tage-Sterblichkeit beispielsweise von 8,1% in der Altersgruppe <65 Jahre auf 16,3% in der Altersgruppe 85–94 Jahre (11).
Sowohl chronische als auch akute Niereninsuffizienz traten bei den Studienpatienten sehr häufig auf. In unserer Studie war akute Niereninsuffizienz stark mit einer erhöhten Krankenhaussterblichkeit von HI-Patienten assoziiert, was mit anderen veröffentlichten Studien übereinstimmt. Die chronische Niereninsuffizienz gilt als die wichtigste Begleiterkrankung bei HI-Patienten (4, 13, 14). Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2022, die auf 37 Studien mit mehr als 3,5 Millionen HI-Patienten basierte, berichtet von einer Inzidenzrate der akuten Niereninsuffizienz von 24% bis 35% bei HI-Patienten. Patienten mit HI und akuter Niereninsuffizienz wiesen in derselben Metaanalyse eine höhere Krankenhaussterblichkeit auf als HI-Patienten ohne akute Niereninsuffizienz (15). Genau gesagt hatten Patienten mit akuter Niereninsuffizienz ein 1,65-fach erhöhtes Risiko der Krankenhaussterblichkeit im Vergleich zu HI-Patienten ohne akute Niereninsuffizienz (16).
Eine zweite Erkrankung, die stark mit einem erhöhten Sterberisiko assoziiert ist, ist die respiratorische Insuffizienz, welche eine kritische und komplexe Interaktion zwischen dem Herz-Kreislauf- und dem Atmungssystem bei HI-Patienten darstellt. Die eingeschränkte Pumpfunktion des Herzens bei HI kann zu einer Kaskade von Ereignissen führen, die sich auf das Atmungssystem auswirken. Das Versagen des Herzens kann zu einer Lungenstauung führen, bei der sich Flüssigkeit in der Lunge ansammelt. Dieser Zustand wird als Lungenödem bezeichnet und beeinträchtigt den Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid in der Lunge, was zu Atemproblemen führt (17). Mit fortschreitender HI treten die respiratorischen Symptome stärker in den Vordergrund. Die Patienten können unter Dyspnoe (Kurzatmigkeit), Orthopnoe (Atembeschwerden im Liegen) und paroxysmaler nächtlicher Dyspnoe (plötzliche Episoden schwerer Kurzatmigkeit im Schlaf) leiden. Diese Symptome sind ein Hinweis auf die Herausforderung, die eine Herzinsuffizienz für das Atmungssystem darstellt, insbesondere wenn der Patient auf dem Rücken liegt (18). Miller et al. untersuchten HI-Patienten mit respiratorischer Insuffizienz, die mechanisch beatmet werden mussten, und berichteten, dass der Einsatz mechanischer Beatmung mit einer erhöhten 30-Tage-Sterblichkeit assoziiert war (OR: 10,40) (19).
In der vorliegenden Studie wurde ein Zusammenhang zwischen einer Pneumonie und einem erhöhten Sterberisiko bei HI-Patienten festgestellt. Eine Pneumonie stellt für ältere Menschen, insbesondere für diejenigen mit einer zugrunde liegenden HI, ein erhebliches und oft lebensbedrohliches Risiko dar. Die Kombination aus fortgeschrittenem Alter, eingeschränkter Herzfunktion und respiratorischen Problemen kann dazu führen, dass eine Lungenentzündung schwerwiegendere Folgen hat und zu einer erhöhten Sterblichkeit führt (20). Eine Pneumonie ist durch eine Entzündung und Infektion des Lungengewebes gekennzeichnet, die zu Symptomen wie Husten, Atemnot und Fieber führt. Im Zusammenhang mit HI können diese Symptome eine bereits bestehende Atemwegserkrankung verschlimmern und das bereits geschwächte Herz-Kreislauf-System zusätzlich belasten (20). Der Zusammenhang zwischen HI und Lungenentzündung bei älteren Menschen ist bidirektional. Einerseits kann eine HI aufgrund der eingeschränkten Lungenfunktion und der geschwächten Immunität das Risiko einer Pneumonie erhöhen. Andererseits kann eine Pneumonie die HI verschlimmern, indem sie eine systemische Entzündung hervorruft, die Arbeitsbelastung des Herzens erhöht und möglicherweise zu einer akuten Dekompensation führt (21). Shen et al. untersuchten die Auswirkungen einer Pneumonie auf die Sterblichkeit bei HI-Patienten und stellten fest, dass eine erste Pneumonie mit einer vierfach erhöhten Sterblichkeit assoziiert war (22).
Schließlich fanden wir einen signifikanten Zusammenhang zwischen Pleuraerguss und Sterblichkeit bei HI-Patienten. Der Pleuraerguss ist eine häufige und bedeutende Komplikation bei HI-Patienten, die die HI-Symptome wie Kurzatmigkeit und Atemnot verschlimmern kann. Die angesammelte Flüssigkeit im Pleuraraum übt zusätzlichen Druck auf die Lunge aus und beeinträchtigt ihre Fähigkeit, sich vollständig auszudehnen. Dies wiederum führt zu einer Beeinträchtigung des Gasaustauschs und einer verminderten Sauerstoffversorgung des Blutes, wodurch die Gesamtfunktion des Herz-Kreislauf-Systems weiter beeinträchtigt wird (23, 24).
Das kontraintuitive Ergebnis dieser Studie ist der negative Zusammenhang zwischen Kodiagnosen (Adipositas, Fettstoffwechselstörungen und Bluthochdruck) und der Sterblichkeit bei HI-Patienten. Entgegen den herkömmlichen Erwartungen zeigen unsere Untersuchungen, dass HI-Patienten mit Kodiagnosen, insbesondere Adipositas, Fettstoffwechselstörungen und Bluthochdruck, eine niedrigere Sterblichkeit aufweisen als Patienten ohne diese Diagnosen. Bozkurt et al. haben in ihrer Forschung zu Herzinsuffizienz bereits einige solcher Paradoxien diskutiert. Sie erwähnten zum Beispiel, dass ein höherer Blutdruck und Cholesterinspiegel mit einer besseren Prognose bei HI-Patienten assoziiert sein können und dass Fettleibigkeit kein Risikofaktor für ein ungünstiges Ergebnis bei HI-Patienten ist (25). In der prospektiven Studie von Chioncel et al. mit 9.134 HI-Patienten waren ein niedriger systolischer Blutdruck sowie ein niedriger Body-Mass-Index unabhängig voneinander mit einer höheren Mortalität bei HI-Patienten assoziiert (5).
Um das Geheimnis hinter den von uns beobachteten niedrigeren Sterblichkeitsraten zu lüften, müssen mögliche Mechanismen erforscht werden, die den schützenden Effekt von Kodiagnosen bei HI erklären könnten. Eine weitere Hypothese ist, dass Personen mit diesen Komorbiditäten möglicherweise eine intensivere medizinische Betreuung erhalten, was zu einem besseren Management und frühzeitigen Interventionen führt.

Stärken und Einschränkungen
Die Stärken unserer Studie liegen in der Stichprobengröße, der Verwendung von Daten aus 14 Krankenhäusern in verschiedenen Bundesländern, der Dokumentation von HI-Subdiagnosen und Komorbiditäten sowie der Verfügbarkeit von Mortalitätsdaten. Die vorliegende Studie weist jedoch auch einige Einschränkungen auf, die berücksichtigt werden sollten. Erstens stützten sich die Diagnosen und Kodiagnosen ausschließlich auf die ICD-10-Klassifikation. Die Verfügbarkeit von weiteren Informationen zu den Symptomen (z. B. Dauer und Schweregrad) hätte detailliertere Analysen ermöglicht. Zweitens waren keine Daten zur Ejektionsfraktion vorhanden, wodurch eine Stratifizierung in HI-Patienten mit erhaltener oder reduzierter Ejektionsfraktion nicht möglich war. Drittens standen keine Daten zum sozioökonomischen Status sowie zu Lebensstilvariablen wie Raucherstatus und körperlicher Mobilität zur Verfügung. Viertens lagen keine Informationen zur Medikation vor, die eine Analyse der Auswirkungen verschiedener Medikamente auf die Sterblichkeit ermöglicht hätten. Fünftens können die Studienergebnisse aufgrund der Tatsache, dass der Datensatz ausschließlich Informationen aus Krankenhäusern enthält, nicht auf die ambulante Bevölkerung extrapoliert werden.
Conclusions

Die Ergebnisse dieser Studie unterstreichen den signifikanten Einfluss von Alter, Niereninsuffizienz und respiratorischen Komplikationen auf die Sterblichkeit von HI-Patienten. Die Studie liefert eine umfassende Momentaufnahme der Krankenhaussterblichkeit bei HI-Patienten und unterstreicht die Notwendigkeit weiterer Forschung, um unser Verständnis des komplexen Zusammenspiels der verschiedenen Risikofaktoren zu vertiefen. Diese Erkenntnisse könnten dazu beitragen, die Risikostratifizierung für HI-Patienten sowie ihre Gesamtergebnisse zu verbessern. <<