Die Bundesregierung plant (wie eigentlich jährlich) eine Reform des fünften Sozialgesetzbuchs. Für 2011 ist vorgesehen, unter anderem die vertragsärztliche Bedarfsplanung neu zu regeln. Hierfür sollen regionale Arbeitskreise gebildet werden. Sie sollen sich aus Kommunalvertretern, Entscheidungsträgern der Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen, Ärztekammern, Krankenhausträgern und Patientenvertretungen zusammensetzen. Eines der wesentlichen Ziele der ins Auge gefassten neuen Regelungen ist es, einer weiteren Ausdünnung der Arztzahlen auf dem Lande vorzubeugen.

>> Insbesondere für die hausärztliche Versorgung wird eine Mangelsituation für die nächsten Jahrzehnte prognostiziert. Denn nahezu kein Flächenland findet für freiwerdende Hausarztsitze hinreichend Nachwuchs. Gleichzeitig steigt nach den Prognosen die Zahl der multimorbiden alten Menschen, die - das kommt erschwerend hinzu - meist weniger mobil sind als jüngere Mitglieder der Bevölkerung. Darüber hinaus sind Ältere oft auf ihre (eigene) Wohnung auf dem Lande angewiesen und damit natürlich ebenso auf ärztliche ortsnahe Versorgung.
Die Gründe für den Ärztemangel sind vielfältig. Zum einen gibt es im Arztberuf eine Tendenz zur Feminisierung, was sich ganz deutlich an den Einschreiberaten in den Unis zeigt. Und Frauen sind nun einmal - das zeigt die Erfahrung - in geringerem Umfang und erst in späteren Lebensabschnitten bereit, Geld in eine eigene Praxis zu investieren. Doch ausreichende Angestelltenstellen für Ärztinnen und Ärzte gibt es im ambulanten Versorgungsbereich (außerhalb der Krankenhäuser) noch nicht. Zwar steigt langsam die Zahl der medizinischen Versorgungszentren (MVZ), die zunehmend angestellte Ärzte beschäftigen, doch nicht in dem Umfang, wie es eigentlich nötig wäre. Dazu kommt ein anderer Fakt: Für die Partner von Ärztinnen ist es auf dem flachen Lande viel schwerer, adäquate Arbeitsplätze zu finden als für die Partnerinnen von Ärzten. Auch ist es so, dass auf dem Lande vorzugsweise Hausärztinnen und Hausärzte gesucht werden, deren breit angelegte Weiterbildung schwerer zu absolvieren ist als eine Fachweiterbildung; auch, weil sie einen häufigen Stellenwechsel erforderlich macht. Und schließlich begünstigt die vertragsärztliche Bedarfsplanung die Niederlassung in Spezialgebieten, deren Vergütung in den meisten Fächern immer noch höher ist als die der Hausärzte. Und wenn man dann noch weiß, dass der Notfalldienst nachts und an Wochenenden in Ballungsgebieten viel seltener als auf dem Land stattfindet, aber wesentlich besser bezahlt wird, weil einfach mehr Fälle pro Dienst behandelt werden als dies auf dem Lande der Fall ist, wo Notfalldienstbezirke oft bis zu 70 Kilometer Durchmesser aufweisen, wundert es einen nicht, dass der Ärztemangel vorprogrammiert ist. Und das schon seit vielen Jahren. Mal ehrlich: Im Endeffekt werden Hausärzte auf dem Land für den - für meist in Städten groß gewordene Menschen auch so erlebten - Verlust an Freizügigkeit und Lebensqualität einfach nicht ausreichend finanziell entschädigt.Nicht von ungefähr hat der gesundheitspolitische Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion, Prof. Karl Lauterbach, schon mehrfach öffentlich die Forderung erhoben, die Vergütung der Hausärzte gegenüber den Fachärzten anzuheben, denn anders sei der Hausärztemangel in den nächsten Jahrzehnten nicht zu beheben.
Maßnahme heute - Auswirkung in zehn Jahren
Zusammengefasst ergibt sich die Frage, unter welchen Bedingungen Ärzte für die Tätigkeit auf dem Land angeworben werden können und welche Anreize hierfür verfügbar sind. Bundesgesundheitsminister Dr. Phillip Rösler und seine Mitarbeiter haben vorgeschlagen, man solle eine bestimmte Quote von Medizinstudienplätzen an jene Studentinnen und Studenten vergeben, die sich verbindlich verpflichten, eine bestimmte Zeit, zum Beispiel fünf Jahre, auf dem Lande tätig zu sein. Doch das bereits jetzt akute Problem des Ärztemangels auf dem Land wird durch solche Maßnahmen frühestens in zehn Jahren gemildert. Denn so lange dauert das Studium und die anschließende Weiterbildungszeit zum Facharzt für Allgemeinmedizin. Es muss daher die Frage aufgeworfen werden, was sofort getan werden kann.
So hat Daniel Bahr, der parlamentarische Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, am 31. Januar 2011 in seinem Eingangsreferat bei der Jahresversammlung des Bundesverbandes Managed Care (BMC) den Vorschlag unterbreitet, die Kommunalverwaltungen sollten sich an der Lösung des Problems beteiligen und die Niederlassung von Ärzten und Pflegekräften auf dem Lande aus eigenen Mitteln fördern. Man müsse - so Bahr - die Frage aufwerfen, was den Kommunen die gesundheitliche Versorgung wert sei.
Damit ist das Problem des Ärztemangels auf dem Lande in jenem Zirkelschluss wieder dort angekommen, wo es seit Jahrzehnten mit wachsender Drehgeschwindigkeit rotiert. Nahezu alle ungelösten Probleme im Gesundheitswesen von der Prävention über die Sicherstellung, Bedarfsplanung bis zur Krankenhausfinanzierung, Qualitätssicherung und Kostenkontrolle werden nach Art eines Pingpongspiels zwischen Bund und Ländern hin und her geschlagen oder zwischen den Interessenzonen der Versicherten, der Patienten, der Krankenkassen, der Leistungserbringer und den Machtzonen der Politik in Rotation versetzt. Will heißen: Der Berg kreißt, doch eine Lösung gebiert Bewegung an sich noch lange nicht.
Seit Heiner Geißler vor etwa 40 Jahren die Kostenexplosion im Gesundheitswesen prognostiziert hat, jagt deshalb auch eine Gesundheitsreform die andere, ohne dass ein Gleichgewicht zwischen Interessen der Patienten und Leistungserbringer, zwischen Qualität und Versorgungsansprüchen einerseits und Finanzierung der Budgets andererseits hergestellt werden konnte. Auch, das muss einmal deutlich gemacht werden, weil Politiker aller Coleur - immer zunächst an der Sicherung der eigenen Macht und an den Chancen ihrer Wiederwahl orientiert - fatalerweise dazu neigen, Regelungen zu Lasten Dritter zu bevorzugen. Diese Dritten sind Leistungserbringer und natürlich die Patienten in Ländern und Kommunen, denn alle Regelungen des Sozial- und damit weitgehend Bundesrechts wirken sich bei jedem Einzelnen aus. Andererseits aber wohnt die Mehrzahl der Versicherten der großen und mächtigen Krankenkassen nun einmal nicht auf dem Lande, sondern in Ballungsgebieten. Diese bestimmen die Politik der Kassen in den Selbstverwaltungsgremien. Weil aber auch die Mehrzahl der Ärzte in den Kassenärztlichen Vereinigungen - und in den Ärztekammern - die Städte besiedeln, orientiert sich deren Standesvertretung bei Entscheidungen über Honorierung, Verteilung des Honorars und der Regelung der Notfalldienste an den Interessen der städtischen Hausärzte, aber nicht denen auf dem Land.
Eigentlich wären aber die Kassenärztlichen Vereinigungen im Zusammenwirken mit den Krankenkassen seit Jahrzehnten verpflichtet, die Versorgung der Bevölkerung auf dem Land mit Hausärzten qualitativ und quantitativ sicherzustellen. Doch leider ist es so, dass der Wettbewerbsdruck in den mit Ärzten dichter besiedelten Ballungsgebieten die Entscheidungen der Beschlussgremien in den Kassenärztlichen Vereinigungen seit jeher mit beeinflusst und die Ärzte in diesen Gremien daran gehindert hat, rechtzeitig genügend Anreize für die ärztliche Tätigkeit auf dem Lande zu entwickeln. Der Hausärztemangel auf dem Lande ist im Ergebnis eine Folge auch dieser Zusammenhänge.
Somit sind die Kassenärztlichen Vereinigungen gerade wegen ihrer Orientierung an den Interessen der Mehrheit der niedergelassenen Ärzte nicht geeignet, das Problem des Ärztemangels auf dem Lande zu lösen. Sie hatten jahrzehntelang den Sicherstellungsauftrag und die Kompetenz dazu. Und haben weitgehend versagt. Doch auch die Krankenkassen sind zur Lösung dieser Probleme nicht oder nur bedingt geeignet, weil die Mehrheit ihrer Mitglieder nicht auf dem Lande lebt.
Nun ist es aber so, dass die so genannte gemeinsame Selbstverwaltung und der Bundesausschuss der Ärzte/Krankenkassen und Krankenhausträger mehrheitlich durch Delegierte der Krankenkassenverbände und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestimmt werden. Als untergesetzlicher Normgeber muss sich der Bundesausschuss bei seinen Entscheidungen zwar an die Vorgaben des fünften Sozialgesetzbuches halten, was ihn aber nicht daran hindert, die Interessen der Kassen und Kassenärztlichen Vereinigungen in Ermessensentscheidungen einfließen zu lassen. Besonders berücksichtigt werden muss zudem, dass die Vertreterinnen und Vertreter der Patienten im Bundesausschuss zwar mitdiskutieren, aber nicht abstimmen dürfen.
Für die Gesundheitsreform 2011 ist es aus oben genannten Gründen wichtig, das Gewicht der Kommunen und Bundesländer bei der Bedarfsplanung zu verstärken. Dabei sollte zwar die Mitwirkung der Kassenärztlichen Vereinigungen und Ärztekammern gegeben sein. Es sollten aber ausschließlich Ärzte aus den Landregionen durch diese Gremien in Projektgruppen delegiert werden. Analoges gilt für die Vertreter der Versicherten der Krankenkassen.
Lösungsvorschläge
Doch was ist zu tun, um den Ärztemangel anzugehen? In den letzten 40 Jahren haben Appelle von Landräten, Bürgermeistern, Gemeindedirektoren und Kommunalpolitikern schließlich auch nicht verhindert, dass wir heute einen zunehmend bedrohlicher werdenden Mangel an Ärzten auf dem Lande haben. Klar ist, dass es ohne finanzielle Anreize nicht möglich sein wird, den Ärztemangel auf dem Lande wirklich zu beseitigen. Und ebenso klar ist, dass - aus oben genannten Gründen - ohne entsprechenden Druck von außen Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen sich nicht bewegen werden.
Natürlich ist es nicht zumutbar, dass die Kommunen selbst aus Haushaltsmitteln die gesamten Kosten zum Beispiel einer Hausarztpraxis finanzieren. Schließlich haben die Bürger einer Kommune ohne Arzt nach den gleichen sozialrechtlichen Regeln Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung oder im Rahmen des Versicherungsvertragsrechts zu einer privaten Krankenversicherung bezahlt wie die Bürger in anderen Kommunen mit Arzt. Schon aus diesem Grunde sollte der finanzielle Beitrag für die Anreize eines neu zu besetzenden Arztsitzes aus kommunalen Haushaltsmitteln eng begrenzt werden.
Andererseits ist nicht zu erwarten, dass der für das Sozialrecht zuständige Bund aus dem Bundeshaushalt Aufwendungen tätigen wird, die den Landarztmangel wirksam und in der erforderlichen kurzen Frist beseitigen.
Eine Lösung des Problems erscheint dennoch möglich, wenn man die für die Anwerbung von Ärzten in Landregionen oder auch in unterbesetzten Bedarfsplanungsbezirken am Stadtrand direkt oder indirekt auf sozialrechtlicher Grundlage aus dem Gesundheitsfonds finanziert.
Man kann den Kommunalverwaltungen ein direktes Zugriffsrecht auf die Mittel einräumen, die zur Finanzierung von dringend zu besetzenden Arztsitzen erforderlich sind. Und man kann darüber hinaus den Kommunen sozialrechtlich einräumen, im Rahmen der Bedarfsplanung durch Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen ein Jahr lang nicht besetzte Hausarztstellen selbst auszuschreiben und zu finanzieren.
Prinzipiell bieten sich zwei Finanzierungswege:
• Eine direkte Umlage der Kosten des dringlich zu besetzenden Arztsitzes bei den Bürgern der Kommune, wobei die Bürger diese Kosten direkt von ihrem Kassenbeitrag oder ihrer Privatversicherungsprämie abziehen dürfen. Wichtig ist, dass die Sozialklauseln die gleiche von Zahlung befreiende Wirkung haben, wie dies auch sonst bei Beitrag und Finanzierung der GKV der Fall ist. Wichtig ist aber auch, dass ein Mechanismus existiert, der unter Umgehung des Einflusses von Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen die Ausschreibung und Finanzierung von unbesetzten Arztsitzen in unterversorgten Gebieten ermöglicht, ohne dass dadurch die kommunalen Haushalte belastet werden.
• Alternativ könnte man in unterbesetzten Gebieten eine Mindestzahl von Arztsitzen durch die Kommune ausschreiben und direkt aus Umlagemitteln der Krankenkassen oder aus Mitteln des Gesundheitsfonds finanzieren. In diesem Falle müsste allerdings der Beitrag der Privatpatienten gesondert erhoben werden, was durch eine Änderung des Versicherungsvertragsrechts möglich wäre.

Die Machbarkeit dieses Konzeptes zeigt eine Modellrechnung am Beispiel einer Kommune von 6.000 Einwohnern, die einen separat liegenden Ortsteil ohne Arzt von 2.000 Einwohnern aufweist. Die übrigen 4.000 Einwohner werden durch eine Gemeinschaftspraxis mit zwei jüngeren Ärzten versorgt, die sich als überlastet bezeichnen. Ausgeschrieben wird von der Kommune folglich eine Hausarztpraxis in dem separat liegenden Ortsteil. Für diese Praxis stellt die Kommune mietfrei eine 160 m² große Praxisfläche so lange zur Verfügung, bis die Praxis selbst aus dem von ihr erarbeiteten Umsatz die Miete tragen kann. Umsatz und Gewinngrenzen werden vertraglich und/oder in der Ausschreibung bereits festgelegt. Für 1.000 Patienten einer Hausarztpraxis wird nach den Erfahrungen des Vertrages zwischen AOK Baden-Württemberg und Hausärzteverband ein Jahresumsatz von mindestens 400.000 Euro erwartet. Genaue Zahlen ergeben sich aus der sozialen Schichtung der Krankenkassen und Privatversicherungsmitglieder. Aus dem Praxisumsatz muss eine spezialisierte Arzthelferin, die die Befähigung zu Hausbesuchen aufweist, nach dem Verah-Konzept sowie wenigstens zwei weitere Praxismitarbeiterinnen mit Arzthelferinnen-Examen finanziert werden.
Legt man nun 400.000 Euro auf 2.000 Bürger um, so ergibt sich ein Durchschnittsbetrag pro Kopf von 200 Euro pro Jahr. Je nach Zahl der Sozialhilfeempfänger und Arbeitslosen und anderer vom Krankenversicherungsbeitrag befreiter Bürger fallen etwa 19 bis 30 Euro Beitrag pro Bürger und pro Monat zur Finanzierung der Arztpraxis an, der allerdings nicht als kommunale Zusatzsteuer eingezogen wird, sondern auf gesetzlicher Grundlage vom Krankenversicherungsbeitrag abgezogen werden kann, wenn er nicht direkt von den Krankenkassen oder dem Gesundheitsfonds finanziert wird.
Ob, unter welchen Bedingungen und in welchem Umfang die Kommune von ihrem Recht Gebrauch machen darf, nicht besetzte Arztsitze auszuschreiben, muss in der Bedarfsplanung geregelt werden. Das Konzept ist deshalb so zu gestalten, dass an die Stelle der bisher üblichen Topdown-Regelung, unter Berücksichtigung der Versorgungsbedürfnisse der Bürger im kommunalen Bereich selbst die Sicherstellung vollzogen wird. Bei Einhaltung der sozialrechtlichen Rahmenbedingungen geschieht dies aus Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. des Gesundheitsfonds ohne dass dagegen noch eine Einrede möglich wäre. Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen haben die Möglichkeit, die Regeln der Bedarfsplanung mitzugestalten und innerhalb dieser Regeln die Versorgung sicherzustellen. Ist dies nicht mehr möglich bzw. geschieht dies - aus welchen Gründen auch immer - nicht oder nicht mehr, bekommt die Kommune im Interesse der Bürger ein sozialrechtlich geborenes eigenes Handlungsrecht. Durch dieses Recht wird sichergestellt, dass die Daseinsvorsorge nicht deshalb unterbleibt, weil zentrale Planung fehlerhaft oder ineffektiv vorgenommen wurde.
Der Einfluss der Kommune soll nicht zuletzt auch deshalb gestärkt werden, damit ländliche Räume von dem bisher zu beobachtenden Fehlerkreislauf befreit werden: Weil Ärzte nicht mehr verfügbar sind, ziehen am Ende selbst die Senioren aus ihrer Heimat fort. Das Leben konzentriert sich in Ballungsgebieten, in denen Ärzte und Pflegekräfte vorhanden sind. Die Versorgung nebst allen dazugehörigen Dienstleistungen bricht auf dem Lande zusammen. Der ländliche Raum verödet noch mehr. Allein die Tatsache, dass die Kommune das Recht erhält, unter bestimmten Bedingungen auf Kosten der Sozialversicherung selbst die Ansiedlung einer Praxis zu betreiben, stützt auch die heimische Wirtschaft. Pro 400.000 Euro Praxisumsatz entstehen mindestens vier, wenn nicht mehr, Arbeitsplätze im kommunalen Bereich, die letzten Endes aus sozialrechtlich erhobenen Umlagemitteln finanziert werden und die in Ballungsgebieten aus dem dort bisweilen ruinösen Wettbewerb entnommen werden. Im Ergebnis resultiert eine Umstrukturierungsmaßnahme zu Gunsten des flachen Landes, ohne dass deshalb die Daseinsvorsorge in Ballungsgebieten verschlechtert wird.
Im zweiten Quartal 2011 ist mit dem Positionspapier zum Versorgungsgesetz zu rechnen. Die Bedarfsplanung wird ein Schwerpunkt der Diskussion sein. Diese Überlegungen sollen dazu einen Beitrag leisten.<<
von: Professor Dr. med. Klaus-Dieter Kossow*

Teil 2: Überlegungen zur Patientenorientierung innerhalb des Versorgungsgesetzes:

The tension between politics and patient orientation

The health policy spokesman for the CDU/CSU parliamentary group, Jens Spahn, presented 14 proposals for reforming medical care in Germany in December last year. The paper is based on a closed meeting of the CDU's Health Working Group in March 2010 in Gronau, Westphalia, and on a paper by the CSU led by Johannes Singhammer and Max Straubinger. This opened the discussion about the key points of the government coalition for the GKV Care Act (GKV-VG).

>> In January 2011, the Friedrich Ebert Foundation's WISO Discourse series published a study led by Prof. Gerd Glaeske with the title: "Patient orientation in medical care - suggestions for the necessary further development and transformation of our healthcare system."
Both publications therefore assume that
• that medical care needs to be further improved,
• that the range of services offered should be designed based on the needs of the patient
• and suggestions are made from the sectoral perspective of the respective political camp, some of which go in the same and some in different directions.
The CDU paper assumes that it depends heavily on subjective considerations as to what should be considered needs-based in the healthcare system. In this context, it addresses the regional differences in the density of doctors, particularly in the area of primary care.
To solve the problem, a reduction in oversupply and mismanagement as well as the introduction of smaller-scale demand planning are considered. The cooperation between practicing doctors and hospitals should be improved, the structure of the medical care centers should be further developed while strengthening the influence of doctors, the medical profession should be made more attractive by facilitating the cost-effectiveness control of drug prescriptions and by reducing quantity discounts in remuneration. In order to promote young talent, extensive changes to studies and further training are proposed, which, among other things, promise advantages for those doctors who later settle in rural areas.
The influence of general practitioners is to be strengthened in the statutory health insurance associations through an independent right of nomination for the election of a general practitioner board member.
The promotion of competition in the health care system through a separate legal basis for selective contracts, as introduced by the Grand Coalition in the last legislative period, is to be reviewed and is tended to be viewed much more critically by the CDU than was the case at the time of the Grand Coalition.
The approach promised in the title of the 14-point paper of designing the system based on patient needs is reflected in the intention to shorten waiting times for specialist appointments. The health insurance companies and the statutory health insurance associations should ensure this. Hospitals are required to “make the 4-bed rooms still available for those with statutory health insurance in hospitals a thing of the past.”
It should not be denied that many patients would welcome such a development. But are declarations of goals from politicians addressed to service providers already “political design based on patient needs”? These are more likely to be opportunistic promises and positive future scenarios addressed to voters.
In January 2011, the health policy spokesman for the SPD parliamentary group, Prof. Dr. Karl Lauterbach, started an analogous campaign. He wants to fine doctors who make their patients wait an excessively long time for an appointment. He obviously overlooked the fact that such fines have long existed in the professional supervision of doctors by the medical associations, for example when reports are submitted too late or when violations of the professional regulations are punished with fines. The latter is in principle also possible if the waiting times are unsuitable for the job.
Political actions that claim to be based on the patient's needs should first define the patient's needs. And if it is already recognized - and this is the case in the CDU paper - that objectively measurable needs and subjective needs must be carefully distinguished, then one could talk about the political consequences without there being any misunderstandings.
The Glaeske study by the Friedrich Ebert Foundation is based on the author's participation in the expert council assessing developments in the healthcare system between 2003 and 2009. Members of the Advisory Council at this time were: M. Haubitz, A. Kuhlmey, FM Gerlach, M. Schrappe, R. Rosenbrock and E. Wille.
The study selectively contains a variety of analytical material that was prepared by the group of authors mentioned (who are also quoted in the study) on demographic changes, age- and gender-specific expenditure profiles in the statutory health insurance system, the care needs of children and Adolescents and the development of illnesses in this age group, the development of chronic illnesses, age-specific changes and their influence on pharmacotherapy, the supply of medicinal products and aids, etc. The future need for care can be determined by depicting over-, under- and incorrect care can undoubtedly be better determined on the basis of such figures. But has this already achieved the goal of patient orientation in medical care?
Is politics overreaching?
The question arises as to whether politicians aren't actually overreaching themselves when they claim patient orientation? Of course: Politicians can always have a variety of goals in mind when designing health systems. It can improve patients' access to the system and create the basis for continuity, comprehensivity, cost-effectiveness, affordability, quality and transparency of care. It can consider solidarity, the principle of subsidiarity, citizen and patient participation, as well as consumer protection and autonomy. It can strive for evidence-based medicine and promote competition.
But patient orientation has (as the CDU paper correctly states) a strong subjective component and this can hardly be influenced politically. Here, politics can at best create protective spaces for the relationship between those receiving care and nursing staff, patients and doctors, etc., in which these relationships can develop with their subjective part. However, for the quality of care and for its effectiveness and cost-effectiveness, the possibility of developing this subjective component in a care relationship is just as important as the objective aspects of evidence-based medicine.
This also applies to competition, which always has subjective components that are not sufficiently expressed in the political papers, regardless of which political camp they come from.
The most important level of competition in the healthcare system takes place within health insurance companies between healthy and sick insured people, the so-called patients themselves. Around 80 % of the expenses in the GKV are incurred for 20 % of the insured persons with patient status. However, healthy insured people behave differently than sick people. If the additional contribution is higher, they change health insurance companies, as the DAK experienced in 2010 when it lost over half a million insured people. In general, the following applies: Sick insured people want optimal care, while healthy insured people want the lowest possible premium.
There are interests not only among the service providers, but also on the part of the insured. A policy that claims to be patient-oriented must deal with the majority of those insured by statutory health insurance and thus the voters and clarify the question of how much money from healthy insured people can be spent on improving care for the sick and thus on patient orientation .
In this context, one should remember the statement by Herder-Dorneich (Phillip Herder-Dorneich: “Cost expansion and its control in the health care system”, Deutscher Ärzteverlag Cologne, 1976), who stated as early as 1976 that patients and doctors alike find themselves in a “ “Rationality trap”. Patients who pay high health insurance contributions are behaving unreasonably in terms of their personal economy if they do not take advantage of this service. But if they behave sensibly in their own interests and take advantage of everything the system offers, then they are damaging the collective. By pursuing their own claims rationally and legitimately, they make non-legitimate or even non-legal claims from the perspective of society and thereby violate collective interests and moral claims.
The economic goal of society is to purchase as many health services as possible from so-called service providers with as little money as possible. The personal economy of the doctor, on the other hand, consists in increasing his sales, because this is one of the prerequisites not only for optimal business results, but also for medical results in a practice. He can then either increase profits while keeping costs constant or make better use of equipment despite rising costs and thus maximize profits.
What is needed for the next and probably subsequent health care reforms is a resource-saving control system that not only has an eye on the profits of industrial service providers and the pharmaceutical industry. A lot is already happening there. However, the competition between healthy insured people who are obliged to pay, sick people in need of care, and between power-conscious politicians who promise the people benefits that all taxpayers and contributors in society then have to work for, has so far hardly been controlled. This is where both health services research and political discussion should start. <<
von: Professor Dr. med. Klaus-Dieter Kossow*