In kaum einem anderen Bereich sind Innovationen so dringend notwendig wie im Gesundheitswesen – und in kaum einem anderen Bereich setzen sie sich so langsam durch. Internationale Studien schätzen, dass nur etwa 50% aller evidenzbasierten Verfahrensweisen zur Verbesserung der Versorgungsqualität tatsächlich erfolgreich implementiert werden (Alexander & Hearld 2011). Eine solche Systemträgheit steht in alarmierendem Widerspruch zu den immensen Herausforderungen, die im Zusammenhang mit stetig steigenden Kosten, zunehmender Nachfrage und immer komplexeren Krankheitsspektren in der Gesundheitsversorgung in Deutschland gemeistert werden müssen. Im Mittelpunkt dieses Artikels stehen deshalb zwei zentrale Fragen: Warum setzen sich Innovationen im deutschen Gesundheitssystem nur langsam durch? Und: Wie können Mittel des im Zuge des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes beschlossenen Innovationsfonds sinnvoll genutzt werden, um Versorgungsqualität bzw. –effizienz zu verbessern?#

>> Innovationen im Gesundheitswesen umfassen die Umsetzung neuer Konzepte, Ideen, Leistungen, Methoden und Verfahren sowie die Einführung neuer institutioneller und organisatorischer Regeln (Atun 2012). Trotz des stetig steigenden Bedarfs nach Prozess- und Strukturinnovationen bietet das deutsche Gesundheitssystem aufgrund seiner stark fragmentierten Ausgestaltung kaum Möglichkeiten für die Verbreitung derartiger Innovationen. Es ist vielmehr ein Paradebeispiel für Kooperations- und Innovationshemmnisse. Innovationen scheitern in Deutschland immer wieder an Barrieren und Partikularinteressen, entstanden durch Strukturen, die beinahe so alt wie das System selbst sind (Häckl 2010). Die ungleiche Innovationspolitik zwischen den Sektoren hemmt sektorenübergreifende Prozessinnovationen (Buchführer 2011). Unterschiedliche und intransparente Regelungen zu Finanzierung und Vergütung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sowie die Vorhaltung doppelter Versorgungsstrukturen schaffen Versorgungshoheiten. Fehlanreize der individuellen Vergütungsregelungen bergen die Gefahr einer Abgabe der Versorgungsverantwortung an nachgelagerte Leistungserbringer und verursachen damit Schnittstellenverluste. Darüber hinaus existieren aufgrund mangelnder Qualitäts- und Behandlungsstandards im ambulanten Sektor sowie in der sektorübergreifenden Zusammenarbeit eine unzureichende Leitlinientreue und Qualitätsschwankungen bei Behandlungen. Die Folge sind Informationsverluste an den Schnittstellen in Verbindung mit Versorgungsdiskontinuitäten, z.B. in Form von Medikationsveränderungen (Ommen et al. 2007) sowie Behandlungsfehler, wie das verspätete Erkennen von Komplikationen oder übersehene Diagnosen aufgrund mangelhafter Koordination der Versorgung (Hansis 2001).
Innovationsfonds im
Versorgungsstärkungsgesetz
Ausgangslage
In den letzten Jahrzehnten wurden zahlreiche Reformen zur sektoralen Integration der Versorgung umgesetzt, darunter die Stärkung der intersektoralen Zusammenarbeit durch das Belegarztwesen (§115 SGB V; GRG 1989) und die Weiterentwicklung der Versorgung durch Modellvorhaben gem. §§ 63 – 65 (2. NOG 1997). Die Einführung von Disease-Management-Programmen (2002, §137f-g SGB V) sowie die Verträge zur Integrierten Versorgung gem. § 140 a-d SGB V (GKV – Gesundheitsreform 2000, GMG 2004) setzten gleichermaßen wesentliche integrative und wettbewerbliche Impulse im Gesundheitssystem. Selektive Vertragsformen und interdisziplinäre Kooperationsformen werden seither im Verlauf weiterer Reformen flexibilisiert und durch finanzielle Anreize gefördert (Schreyögg, Weinbrenner & Busse 2013). Letztendlich haben sich die neuen Versorgungsformen und insbesondere die Integrierte Versorgung dennoch nicht in dem erwünschten und erwarteten Tempo durchgesetzt. Die Hauptgründe dafür liegen einerseits in Umsetzungshindernissen für Krankenkassen (vgl. SVR 2012, DGIV & BMC 2008, Greß 2010, IGES 2015).
Zu erwähnen sind insbesondere:
• Beitragsstabilität und Wirtschaftlichkeitsgebot sind kaum vereinbar mit „riskanten“ Investitionen in Innovationen
• der Wettbewerb zwischen den Kassen führt zur Vermeidung finanzieller Risiken
• nach Wegfall der Anschubfinanzierung fehlen Anreize zur Entwicklung und Diffusion innovativer Versorgungsprojekte
• der bürokratische und administrative Aufwand für Genehmigung, Ausschreibungsverfahren und Budgetbereinigung ist zu groß
• Unklare Regelungen zur Budgetbereinigung hemmen die Nachhaltigkeitsorientierung innovativer Ansätze

Andererseits fehlen die entsprechenden Anreizmechanismen und gesetzlichen Vorgaben, wie
• der Nachweis der Wirtschaftlichkeit von Verträgen anstelle einer „bedingungslosen“ Subventionierung von Versorgungsangeboten (Mitnahmementalität)
• die Verknüpfung der Vergütung von Leistungen mit transparenten und überprüfbaren Zielvereinbarungen
• die Verpflichtung zur Evaluation, wodurch Informationen zum Kosten-Nutzen-Verhältnis sowie Lerneffekte erzielt werden können

Innovations-affinen Krankenkassen fehlt es darüber hinaus oft an geeigneten Vertragspartnern auf Seiten der Leistungserbringer. Aufgrund der kollektiv-vertraglichen finanziellen Absicherung besteht auch für diese kein ausreichender ökonomischer Anreiz zur Umsetzung von Strukturinnovationen.
Zielsetzung des Gesetzgebers
Durch die Politik wurde die Einrichtung eines Innovationsfonds im Rahmen des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz) vollzogen. Im Zuge dessen ist vorgesehen, im Zeitraum von 2016 bis 2019 jährlich 300 Mio. Euro bereitzustellen, davon 225 Mio. Euro für die Förderung innovativer sektorübergreifender Versorgungsformen und 75 Mio. Euro für die Versorgungsforschung. Verbindliche Förderschwerpunkte und Kriterien für die Verteilung der Mittel wurden noch nicht festgelegt. Ob ein Innovationsfonds generell zur Stärkung von Versorgungsinnovationen beitragen kann, soll hier nicht diskutiert werden; vielmehr geht es in vorliegendem Beitrag darum, wie innerhalb des bereits gesetzlich definierten Rahmens „sinnvolle“ Projekte identifiziert werden können.
Wie können die Mittel des
Innovationsfonds erfolgreich
eingesetzt werden?
Damit die Mittel des Innovationsfonds tatsächlich zielorientiert eingesetzt werden, bedarf es konkreter Regelungen zur Mittelvergabe und Auswahl förderwürdiger Versorgungsangebote. Bei der Auswahl innovativer Projekte und im Förderprozess sollten konkrete thematische Schwerpunkte (vgl. SVR 2012, 2014), Erfahrungen aus anderen Programmen zur Innovationsförderung sowie das Potenzial zur erfolgreichen Diffusion im Gesundheitssystem berücksichtigt werden.

Förderung und Diffusion von Innovationen
Die häufigsten Probleme im Zusammenhang mit Programmen zur Innovationsförderung liegen in Diskrepanzen zwischen den Zielen und dem vorgesehenen Zeitrahmen (Edler et al. 2012). Es wird deshalb von ausschlaggebender Bedeutung sein, mit dem Start des Förderzeitraums am 01.01.2016 die Arbeitsfähigkeit der zu gründenden Institutionen beim G-BA herzustellen, ohne dass ein zu bürokratischer Prozess auf Kosten des Volumens des Innovationsfonds entsteht. Die Möglichkeit, Mittel in Folgejahre zu übertragen, sollte zudem unbedingt gegeben sein (IGES 2015, Häussler & Albrecht 2015).
In Anbetracht des administrativen Aufwandes, der mit der Begutachtung und Förderung von Anträgen zu erwarten ist, liegt die Vermutung nahe, dass Projekte mit längerer Laufzeit und größerem Volumen bevorzugt werden könnten (Häussler & Albrecht 2015). Operativ kann dies problematisch sein, vor allem, wenn Kooperationsverbünde von Grund aufgebaut werden müssen. Kommunikations- bzw. Koordinationsdefizite, die oft im Zusammenhang zur Größe von Projekten stehen, sind die Hauptprobleme einer erfolgreichen Umsetzung und hemmen angestrebte Spezialisierungs- und Lerneffekte (Barjak 2013). Innovationsförderung, die auf einen Ausbau von Kooperationen und Netzwerken ausgerichtet ist, erzielt wiederum die besten Ergebnisse, wenn bereits bestehende Kooperationsverbünde im Sinne eines „up-scaling“ gefördert werden (Edler et al. 2013).
Begutachtung und Bewertung
von Projektanträgen
Um einen Konflikt zwischen dem Anliegen des Innovationsfonds und Partikularinteressen zu vermeiden, bedarf es eines transparenten, neutralen und an wissenschaftlichen Kriterien orientierten Auswahlverfahrens (Lauterbach & Spahn 2014). Zentrales Entscheidungsorgan bei der Festlegung von Schwerpunkten und Förderkriterien sowie bei der Auswahl von Anträgen wird ein Innovationsausschuss sein, der beim G-BA eingerichtet wird. Operativ und administrativ wird der Ausschuss von einer ebenfalls beim G-BA einzurichtenden Geschäftsstelle unterstützt. Versorgungswissenschaftliche, klinische und methodische Expertise wird von einem Expertenbeirat in das Auswahlverfahren eingebracht. Das Gesetz nennt sieben Schwerpunkte nach denen über eine Projektförderung entschieden werden soll (§92a SGB V). Dies sind Verbesserungen von Qualität und Effizienz in der Versorgung, die Behebung von Defiziten, Interdisziplinarität und fachübergreifende Kooperationen, Übertragbarkeit der Ansätze, die Verhältnismäßigkeit von Implementierungskosten und Nutzen sowie die Evaluierbarkeit. Die konkrete Ausgestaltung des Verfahrens ist noch weitestgehend offen. Das IGES Institut (2015) empfiehlt zur Projektbewertung die multiplikative Verknüpfung von 3 wesentlichen Kriterien: den Umfang der Qualitätssteigerung, die Umsetzungschancen und Effizienz des Vorgehens sowie die Anzahl betroffener Patienten, wobei für besonders förderwürdige, aber seltene Erkrankungen Ausnahmen gelten sollen (IGES 2015). Schmitt et al. (2015) identifizierten im Rahmen einer Delphi-Befragung unter Beteiligung unterschiedlicher Interessengruppen als relevante Begutachtungsschwerpunkte die Relevanz von Thema und Fragestellung, die Qualität des Designs zur Umsetzung, methodische Anforderungen sowie eine transparente Berichterstattung und Evaluation. Der nachfolgend dargestellte Vorschlag umfasst die aus unserer Sicht wesentlichen Schwerpunkte und eine weiterführende inhaltliche Detaillierung der Kriterien sowie ein Bewertungsschema für eine transparente und neutrale Begutachtung.

Vorgehen
Um Kriterien zur Begutachtung und Bewertung von Projektanträgen zu erarbeiten, wurden neben den bisher skizzierten theoretischen Aspekten nationale und internationale Vergabeverfahren und die damit verbundenen Entscheidungs- und Begutachtungssysteme bei der Förderung von Innovationen analysiert. Dazu gehören Ausschreibungen zur Förderung von innovativen Projekten im Gesundheitsbereich, weitreichende Initiativen wie die Förderung von Gesundheitsregionen, die gezielte Förderung von Clustern und Kooperationen sowie Fördermöglichkeiten für Forschungsverbünde aus Unternehmen, Forschungszentren und Hochschulen (vgl. Tab. 1).
Bezüglich der Relevanz wesentlicher Auswahlkriterien für eine Förderung zeigten sich zahlreiche Überschneidungen zwischen den verschiedenen Programmen, die die Basis für die vorgeschlagenen Schwerpunkte bilden. Zur detaillierten Beschreibung wurde ein Kriterienkatalog entwickelt und in fünf Interviews mit Experten, die im Gesundheitssystem und als Gutachter bei Vergabeverfahren tätig sind, validiert. Zur Operationalisierung des Entscheidungsprozesses wurde ein zugehöriges Bewertungssystem entwickelt. Hierbei werden Ausprägungen in Form einer Bewertungsskala vorgegeben und – analog zu nationalen und internationalen Verfahren – bestimmte Mindestwerte empfohlen. Letztlich wird ein Entscheidungsmodell skizziert, um die eingereichten Projektvorhaben nach den Zielsetzungen des Innovationsfonds transparent und objektiv auszuwählen und zu bewerten.

Vorschlag für ein Auswahlverfahren
Für das Auswahlverfahren wird zunächst eine formale Prüfung der eingereichten Projektanträge vorgeschlagen. Die formale Prüfung sollte zunächst K.O.-Kriterien, wie die Vollständigkeit der Antragsunterlagen, die Förderfähigkeit der beantragten Mittel und Partner, die Zulässigkeit und sonstige Veröffentlichungs- und Datenschutzpflichten umfassen und ohne gutachterliche und fachliche Expertise durchführbar sein. Im Erfolgsfall schließt sich eine inhaltliche Begutachtung anhand eines Kriterienkataloges und die Bewertung und Gewichtung anhand eines Scoringmodells an. Abbildung 1 fasst den möglichen Ablauf unter Berücksichtigung der gesetzlichen Regelungen gemäß §92a/b SGB V überblicksmäßig zusammen.

Inhaltliche Begutachtung und deren Schwerpunkte
Die im Folgenden dargestellten Kriterien sind in erster Linie zur Begutachtung innovativer Versorgungsprojekte gemäß §92a Abs. 1 SGB V anwendbar und dienen weniger der Bewertung von Projekten aus dem Bereich der Versorgungsforschung.
Schwerpunkte sind dabei (vgl. Tabelle 2):
• die Zielkonformität,
• die Auswirkungen und die Relevanz,
• die Nachhaltigkeit,
• die Qualität der Evaluierung,
• die Umsetzungskompetenz, d.h. Projektverbund und –management
Im Mittelpunkt der Zielkonformität stehen die thematische Ausrichtung und die überzeugende Darstellung der Ziele eines Versorgungsangebotes. Förderanträge müssen die inhaltlichen Schwerpunkte des Innovationsfonds aufgreifen und Projektziele klar formulieren. Eine Innovation kann Prozesse, organisatorische Strukturen oder Vergütungsformen umfassen. Der Innovationsgrad muss jedoch ersichtlich sein und die Fortschrittlichkeit des Ansatzes begründet werden. Für eine Weiterentwicklung und Verbesserung der Versorgung existieren dabei diverse und bereits seit Jahren diskutierte Ansatzpunkte in den Bereichen bedarfsgerechter Versorgung, wirtschaftlich sinnvoller intersektoraler Zusammenarbeit, integrierter Versorgung und unterstützender Informations- und Kommunikationstechnologien (vgl. SVR 2007, 2012, 2014). Insbesondere die Arbeitsteilung und Kooperation medizinischer und nicht-ärztlicher Versorgung und die Wahrnehmung koordinierender Aufgaben sollten für eine Verbesserung der Versorgungskontinuität forciert werden. Eine echte Innovation beinhaltet zudem die (Weiter-) Entwicklung von Kompetenzen bei den Beteiligten eines Versorgungsprojektes.
Die Bedeutung eines Vorhabens muss anhand konkreter Auswirkungen auf Qualität, Transparenz und Effizienz der Versorgung herausgestellt werden. Innovative Versorgungsansätze müssen mindestens in einer, möglichst jedoch in mehreren Qualitätsdimensionen, d.h. medizinischer Effektivität, Sicherheit und Patientenorientierung (vgl. AQUA Institut 2010), Verbesserungen erzielen. Geförderte Projekte sollten zudem einen Beitrag zu Erhöhung von Transparenz und Qua-
litätssicherung in der Versorgung leisten. Dazu gehört neben der Verfolgung oder Weiterentwicklung etablierter Standards insbesonde-
re die Zielgruppen-adäquate, für Fachleute so-
wie Laien verständliche Bereitstellung von Informationen, bspw. über Krankheitsbilder, Be-
handlungsoptionen, Kosten, Qualität oder Forschungsergebnisse. Darüber hinaus ist die Erreichbarkeit der formulierten Ziele durch die Gutachter einzuschätzen. Geplante Maßnahmen sind deshalb konkret und zielbezogen zu beschreiben. Ferner soll zur Begründung der Relevanz die Ausgangssituation auf Basis valider und reliabler Informationen bewertet werden. Es soll begründet werden, in welchen Bereichen, Indikationen, Patientengruppen oder Regionen Handlungsbedarf besteht. Der Status Quo determiniert schließlich, welche Hebelwirkung die Ziele eines Projektes tatsächlich haben.
Der Schwerpunkt der Nachhaltigkeit zielt auf die Prüfung ab, ob ein beantragtes Projekt bzw. die daraus erlangten Erkenntnisse für eine Übertragbarkeit auf andere Regionen, Indikationen, Anwendungskontexte oder Technologiefelder in Frage kommt, unabhängig davon, ob dies auf kollektivvertraglicher oder einzelvertraglicher Basis erfolgen könnte. In diesem Zusammenhang sind insbesondere ein Geschäftsmodell und die darin enthaltene Weiterverwertung von Projekt- und Forschungsergebnissen abzuwägen. Versorgungsangebote sollten hinreichend Potenzial besitzen, um auch nach Auslaufen der finanziellen Förderung aus dem Fonds erfolgreich weiter bestehen zu können und ggf. dauerhaft in die Versorgung überführt zu werden.
Die Prüfung der Qualität der Evaluierung von Projekten ist durch ein unabhängiges und ausgewiesenes Institut durchzuführen. Es müssen getrennte Verantwortlichkeiten für Projektumsetzung und Evaluierung gewährleistet sein. Der Aufwand sollte dabei in einem angemessenen Verhältnis zum Nutzen stehen. Studien müssen fachlich angemessene Informationen hervorbringen und aktuellen wissenschaftlichen Standards1 folgen. Daher muss ein Projektantrag ein überzeugendes Evaluationskonzept beinhalten, in dem neben Effektivität und Wirtschaftlichkeit auch die Generalisierbarkeit von Ergebnissen und weiterreichende Auswirkungen, bspw. gesellschaftlich oder unbeteiligte Dritte betreffend, diskutiert werden.
Der Schwerpunkt Projektverbund und -management dient der Bewertung der fachlichen und organisatorischen Eignung der beteiligten Partner zur Umsetzung des beantragten Projektes. Da insbesondere die intersektorale Kooperation ausgebaut werden soll, fließt darüber hinaus auch die Zusammensetzung des Projektverbundes durch Bewertung des Integrationsgrades in die Begutachtung ein. Dabei ist nicht in erster Linie die absolute Anzahl verschiedener Leistungserbringer wesentlich, sondern insbesondere wie viele für das Versorgungsprojekt relevante Versorgungsstufen bzw. Sektoren einbezogen sind. Entsprechend den Empfehlungen des Sachverständigenrates (SVR 2012) findet vorzugsweise eine vertikale Integration, indikationsübergreifend, über möglichst viele Versorgungsstufen statt. Versorgungsprojekte sollten außerdem über eine Organisations- und Managementstruktur verfügen, die eine erfolgreiche Durchführung des Vorhabens gewährleistet. Dazu gehören Strukturen und Prozesse zur Projektsteuerung, die Einbindung wesentlicher Akteure im Projektverbund, geregelte Verantwortlichkeiten und die Implementierung eines Projektcontrollings.
Tabelle 2 fasst die wichtigsten Schwerpunkte und mögliche Oberkriterien zusammen. Zur detaillierten Darstellung und nachvollziehbaren Bewertung werden diese in Unterkriterien aufgebrochen.
Vorschlag zur Bewertung
von Projektanträgen
Die genannten Oberkriterien sollten essentielle Bestandteile eines Projektantrags sein. Zugehörige Unterkriterien dienen der detaillierteren Beschreibung und entscheiden, in welchem Maße ein Projektantrag die Voraussetzungen für eine Förderung durch den Innovationfonds erfüllt. Die einzelnen Schwerpunkte können für die Begutachtung in einem Scoringverfahren unterschiedlich gewichtet werden. Um eine Abstufung von Projektanträgen vornehmen zu können, sollten verschiedene Zielerreichungsgrade für die Auswahlkriterien definiert werden, wie bspw.:
• 0 = Das Kriterium wird durch die im Projektantrag enthaltenen Informationen nicht erfüllt.
• 1 = Das Kriterium wird durch die im Projektantrag enthaltenen Informationen mit Einschränkungen erfüllt.
• 2 = Das Kriterium wird durch die im Projektantrag enthaltenen Informationen in vollem Umfang erfüllt.
Um den unterschiedlichen Projektanträgen gerecht zu werden, sollte eine hinreichend detaillierte Auswahl von Ober- und Unterkriterien erfolgen. Daher ist eine Unterscheidung in drei Zielerreichungsgrade ausreichend und reduziert die Komplexität bzw. den Interpretationsspielraum für den Gutachter.
Zur weiteren Differenzierung in der Bewertung von Projektanträgen kann für jedes Kriterium im Vorfeld ein Multiplikator festgelegt werden. Für jedes Kriterium kann so eine Punktzahl und somit wiederum eine Gesamtpunktzahl je Schwerpunkt ermittelt werden. Die Schwerpunkte und Multiplikatoren können an Projekterfolge, aktuelle gesundheitspolitische Notwendigkeiten und die jeweiligen Förderbekanntmachungen im Zeitverlauf angepasst werden. So könnte sich zum Beispiel im dritten Jahr der Mittelvergabe durch den Innovationsfonds herausstellen, dass sich die erfolgreich durchgeführten Projekte von den nicht-erfolgreich durchgeführten Projekten hauptsächlich in der Qualität der Projektorganisation unterschieden haben, was eine Erhöhung des Schwerpunkteinflusses nach sich ziehen könnte. Wird eine sehr hohe Anzahl an Anträgen an den Innovationsausschuss gesandt, könnte eine Veränderung der Multiplikatoren oder eine Änderung der Mindestpunktzahlen notwendig sein, um die besten Projektanträge effektiver zu filtern und zu priorisieren.
Conclusion
Der Innovationsfonds kann einen Beitrag dazu leisten, die eingangs dargestellten Probleme im deutschen Gesundheitssystem abzubauen und sowohl Versorgungsqualität als auch -effizienz zu erhöhen. Das Begutachtungsverfahren muss transparent sein und wissenschaftlichen Maßstäben genügen. Aufgrund des im Versorgungsstärkungsgesetz festgelegten Zeitraums von 4 Jahren muss der Begutachtungsprozess zügig durchgeführt werden. Der Aufbau bürokratischer Strukturen sollte hinterfragt werden und stattdessen erfahrene Projektträger einbezogen werden. Aus ordnungspolitischer Sicht ist nicht zuletzt deshalb das geplante zentralisierte Auswahl- und Entscheidungsprozedere zu hinterfragen. Ob der Innovationsauschuss des G-BA als traditioneller Vertreter der Sektoren tatsächlich das effektivste Entscheidungsgremium zur Umsetzung von Neuerungen darstellt, bleibt abzuwarten.
Neben der erfolgreichen Umsetzung innovativer Projekte ist insbesondere die Erlangung neuer Erkenntnisse im Gesundheitswesen ein Ziel des Innovationsfonds. Daher ist sowohl eine projektbegleitende Evaluierung nach anerkannten Verfahren als auch die im Gesetz festgelegte Evaluierung des Innovationsfonds an sich zwingend. Nur so können die jährlich zur Verfügung stehenden Gelder nutzenstiftend und im Sinne der Versicherten eingesetzt werden. <<

Autoren: Dr. Dennis Häckl, Ines Weinhold