Mit Statistik und KI gegen Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen
02.10.2020 13:48
Abrechnungsbetrug von Vertragsärzten oder ambulanten Pflegediensten stehen im Gesundheitswesen seit Jahren im Fokus der Untersuchungen und medialen Diskussion. Das Fraunhofer-Institut für Techno- und Wirtschaftsmathematik ITWM unterstützt mit neuen Methoden bei der effizienten Aufklärung.
Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen führen deutschlandweit zu großen Schäden in den Sozialversicherungen. Es entstehen enorme Kosten von geschätzt circa 14 Milliarden Euro[1] jährlich für die Solidargemeinschaft und die Fallzahlen sind stark steigend. Um solche Betrugsnetzwerke aufdecken zu können, werten Ermittlungsbehörden und Krankenkassen mit viel Aufwand große Mengen an Daten aus, die
viele einzelne Elementen wie E-Mails, Kontobewegungen oder Abrechnungsdaten enthalten.
Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihre Verbände und der GKV-Spitzenverband haben gem. §§ 197a SGB V, 47a SGB XI eigene „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ eingerichtet. Diese Ermittlungs- und Prüfungsstellen gehen allen Hinweisen nach, die auf Unregelmäßigkeiten im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten. Dass bei den komplexen Leistungsbeziehungen in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung umfangreiches Spezialwissen erforderlich ist, zeigt beispielhaft die neu errichtete „Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen in Bayern“ (ZKG), welche am 10.09.2020 vorgestellt wurde. Das Fraunhofer ITWM hilft mit seiner langjährigen Expertise in den Bereichen Abrechnungsprüfung und Schadenshochrechnung, solche Ermittlungen effizienter zu gestalten.
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